遠離糖尿病腎病 關鍵在于早防早治

糖尿病腎病是糖尿病的并發癥之一，據統計，大約1/3的2型糖尿病患者會出現糖尿病腎病，糖尿病腎病也成為目前我國慢性腎臟病的第一大病因，也是近10年新發尿毒癥的第一大原因。而每年11月14日是世界糖尿病日，為此，本刊特邀專家詳解如何科學防治糖尿病腎病，關愛腎臟健康。

病例一

46歲的李先生，在單位組織的體檢中發現血糖升高，空腹血糖為10毫摩/升，尿蛋白升高，尿微量蛋白為250毫克/升，血壓、血脂正常。經進一步檢查，糖化血紅蛋白為7%，通過糖耐量試驗最終確診為2型糖尿病。李先生說他沒什么感覺，但經醫生詳細詢問，他才回憶起好像從去年開始就經常出現口渴、尿多、尿液中有泡沫的癥狀。根據病史，結合相關檢查，診斷為糖尿病腎病。

專家解讀

1.什么是糖尿病腎病？

糖尿病腎病是由糖尿病導致的腎臟病變，一般來說，糖尿病病程在5年以上，若出現尿蛋白（尿微量蛋白肌酐比值≥30毫克/克），或者腎功能減退（腎小球濾過率lt;60毫升/分），且排除其他原因的腎病，即可診斷為糖尿病腎病。

2.如何早期發現糖尿病腎病？

像李先生這樣的情況其實并不少見，糖尿病腎病早期癥狀不典型，甚至沒有癥狀，容易被忽視。可等到出現水腫、乏力等癥狀的時候，往往已經進展到中晚期。所以，要想早期發現糖尿病腎病，不能依賴“癥狀識別”，而是要通過醫學手段主動篩查。根據國家制定的糖尿病防治指南，2型糖尿病患者從發現第一天起，除了做血糖相關檢查，還要做尿液檢查和腎功能檢查，且以后還要每年至少檢查1次。如果尿微量蛋白肌酐比值≥30毫克/克，或者腎小球濾過率lt;60毫升/分，符合其中一項，就考慮是糖尿病腎病。

目前針對早期糖尿病腎病的治療措施還是比較多的，早發現，早控制，大多能避免尿毒癥的發生。但是，許多糖尿病患者總是不遵守規范，明知道自己有糖尿病，就是不做相關檢查。糖尿病患者出現以下信號，提示可能發生了糖尿病腎病，應盡早去醫院進行專業檢查。

血糖波動：腎臟受損后，血糖大多會出現波動。

尿中泡沫：如果尿中出現泡沫且久不消散，可能出現蛋白尿或者糖尿，應盡早檢查。

夜尿增多：夜尿次數超過2次，或者夜尿量超過一天總尿量的1/3，即為夜尿增多，提示腎小管損傷。

輕微全身不適：原因不明的乏力、疲倦等癥狀，常常被誤認為休息不足，其實可能是發生了腎損害的表現。

水腫：腎臟受損后，大量蛋白隨尿液丟失，或者因鈉排泄障礙、鈉水潴留，都會導致水腫，可表現為下肢水腫或者眼瞼、面部水腫。

血壓升高：腎臟受損會導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統過度興奮，進而引起血壓突然升高。

血肌酐升高：血肌酐升高，意味著腎功能下降。

貧血：可表現為面色蒼白或者晦暗、頭暈、乏力等，貧血不是糖尿病腎病的早期癥狀，其出現意味著腎功能已明顯下降，是糖尿病腎病比較嚴重的信號。糖尿病腎病的“可怕”在于早期隱匿，“可控”在于早期可查、可治，定期篩查是控制糖尿病腎病的關鍵。

病例二

43歲的張先生10年前確診糖尿病。當時聽別人說，降糖藥傷腎、傷肝，能不吃就不吃。更有人說，千萬不要吃藥，一吃就停不了了，你這么年輕就吃藥，難道要吃一輩子？他一聽有道理，于是就沒有服用任何藥物，而且期間也沒做過任何相關檢查。

前一段時間，他的哥哥因為糖尿病足險些截肢，這讓他十分恐懼，原來糖尿病這么厲害！他趕緊到醫院檢查，結果發現尿蛋白3+，尿糖4+，于是住院治療。進一步檢查發現，他的血壓150/100毫米汞柱，低密度脂蛋白膽固醇4.11毫摩/升，尿蛋白定量9克/升，已發展為腎病綜合征，血肌酐升高，腎功能輕度下降。而且還有糖尿病視網膜病變、眼底出血點，心臟、大血管也都有問題，他被診斷為糖尿病腎病綜合征，即由糖尿病引起的腎病綜合征。

專家解讀

3.糖尿病腎病如何治療？

糖尿病腎病的治療要采取“多靶點綜合管理”策略，圍繞“控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白、保護心腎功能”四大目標，將生活方式干預和藥物治療相結合，同時避免使用腎毒性藥物，延緩腎病進展至尿毒癥。

生活方式干預 糖尿病腎病患者除了繼續保持糖尿病的飲食習慣，還要嚴格低鹽飲食。若腎功能下降，還要優質低蛋白質飲食，雞蛋、牛奶、魚肉是優質蛋白質，可以按需選擇。除了飲食控制，糖尿病腎病患者還要注重體重管理和運動，建議選擇相對低強度和溫和的運動。

控制血糖 控制血糖是避免糖尿病腎病加重的最有效措施之一，應將糖化血紅蛋白控制在7%以下。年輕且耐受性好的患者可將糖化血紅蛋白控制在6.5%以下。老年人或者已出現腎衰竭的患者，糖化血紅蛋白的控制目標可適當放寬。

在降糖藥的選擇上，糖尿病腎病患者應盡量避免使用通過腎臟排泄且有低血糖副作用的降糖藥。優先選擇對腎臟有明確保護作用的藥物，避免低血糖。列凈類降糖藥和司美格魯肽都有明確的腎臟保護作用，應該首先選擇。

（1）列凈類降糖藥

列凈類降糖藥包括達格列凈、卡格列凈、恩格列凈和艾托格列凈。研究顯示，此類降糖藥在降糖之外，對糖尿病腎病患者還有降尿蛋白、保護腎臟和保護心血管作用；達格列凈對非糖尿病腎病患者也有降尿蛋白和保護腎臟作用。國內外各大指南均明確推薦，糖尿病合并慢性腎臟病、糖尿病合并心血管疾病的患者，應首選列凈類降糖藥。

（2）司美格魯肽

司美格魯肽屬于腸促胰島素受體激動劑，主要作用是降血糖，兼有減重、保護心血管和腎臟作用。其合理應用需嚴格遵循適應證、劑量規范并關注安全性，具體如下：

司美格魯肽的適應證：①2型糖尿病；②糖尿病合并肥胖或超重；③合并糖尿病的心血管疾病；④合并糖尿病的腎臟病；⑤非酒精性脂肪肝。

司美格魯肽的使用方法：采用皮下注射，每周1次，注射部位可選腹部、大腿、上臂，注意針頭扎進皮膚就可以，不要扎得太深。從小劑量起始，逐步加量，推薦夜間睡前注射，以減少胃腸道反應。司美格魯肽為生物制劑，平時應置冰箱冷藏保存。

司美格魯肽常見的不良反應有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、食欲下降等胃腸道反應，多在起始階段出現，隨用藥時間延長逐漸減輕，可通過“緩慢加量”“睡前注射”“少量多餐”來緩解。

司美格魯肽的禁忌證：甲狀腺髓樣癌患者、多發性內分泌腺瘤2型患者、嚴重過敏者和處于胰腺炎急性期者禁用。

此外，二甲雙胍不傷腎，腎小球濾過率30毫升/分以上的患者也可以使用。胰島素經過腎小管代謝，腎功能減退后可能發生胰島素在體內蓄積情況，而且胰島素的降低血糖副作用比較明顯，所以糖尿病腎病，尤其是腎功能減退者，應嚴格把控胰島素的劑量。磺脲類降糖藥除格列喹酮外，大多通過腎臟排泄，而且這一類藥物低血糖副作用很嚴重，所以，糖尿病腎病患者應盡量避免使用。此外，司美格魯肽等肽類降糖藥和列汀類降糖藥不要同時使用。

控制血壓 首選沙坦類或者普利類降壓藥，這兩類藥物除了可降壓，還能降尿蛋白，但兩者不能合用，只能選擇其一。除了上述兩類藥物，可以選擇地平類、洛爾類、唑嗪類等降壓藥，也可以使用依普利酮。血壓的控制目標是130/80毫米汞柱以下，對于大量蛋白尿且可耐受者，收縮壓可以降到120毫米汞柱以下。

降尿蛋白 糖尿病腎病首選的降尿蛋白藥就是非奈利酮，這是一種近幾年上市的非甾體醛固酮受體拮抗劑，降尿蛋白效果非常好。此外，沙坦類或者普利類降壓藥、列凈類降糖藥和司美格魯肽都有明確的降尿蛋白效果，四者合稱治療糖尿病腎病的“腎四聯”，可以聯合使用。

心腎保護 糖尿病腎病的不良結局，除了尿毒癥，還有心血管疾病。據統計，將近一半的糖尿病腎病患者因心血管疾病而危及生命，所以保護腎臟的同時，還要保護心血管。

“腎四聯”療法在保護腎臟的同時，也能保護心臟，降低心血管疾病的發生風險。此外，還要控制血脂、控制體重、戒煙等。

上述張先生的病情已經很嚴重了。如果出現大量蛋白尿（尿蛋白定量大于3.5克/天）和低蛋白血癥（血漿白蛋白lt;30克/升），就診斷為腎病綜合征。張先生患糖尿病10年，出現大量蛋白尿，而且他的血肌酐升高，腎功能下降。結合腎功能顯像結果，腎小球濾過率為83.87毫升/分，考慮病情已經進展至慢性腎臟病2期。此外，他的心臟和下肢動脈也發生了病變。在糖尿病、高血壓和高脂血癥的共同作用下，他的心、腎、眼底、大血管并發癥均已出現。

針對糖尿病腎病、糖尿病合并心血管病變，根據指南，對其采用二甲雙胍、達格列凈和利拉魯肽進行治療。

二甲雙胍是基礎用藥，達格列凈在降糖的同時可降尿蛋白，兼具心血管和腎臟保護作用，利拉魯肽在降糖的同時具有心血管保護作用，而且也有一定的降尿蛋白作用。

此外，還給予他大劑量纈沙坦治療，降壓的同時可降尿蛋白并保護腎臟，同時聯用降脂藥阿托伐他汀治療。幾種藥合用，除了降糖、降壓、降脂，還對心血管和腎臟起到保護作用。在眼科醫生的建議下，也對其糖尿病視網膜病變進行了相應治療。

二甲雙胍和利拉魯肽最大的副作用是胃腸道反應，所以兩者都是從小劑量開始，逐漸增至治療劑量。

達格列凈的副作用是引起泌尿生殖道感染，所以囑咐張先生多喝水。多喝水、多排尿是預防尿路感染的有效措施之一，也是避免列凈類降糖藥副作用的最有效措施。治療1周后，他的血糖、血壓便控制在正常范圍，尿蛋白定量降至3.64克/天，病情明顯緩解、好轉并出院。

出院前一再囑咐他要堅持用藥。不僅要長期把血糖控制達標，對血壓和血脂的控制也不能放松，甚至比血糖控制還要嚴格。尿蛋白降得越低越好。

有些人以藥物有副作用為由抵觸用藥，其實應該靜下心來思考，是藥物的副作用大，還是糖尿病的危害大。再次提醒糖尿病患者，千萬不要重復張先生的錯誤。

病例三

高先生41歲，患2型糖尿病1年多，口服二甲雙胍維持治療，平時血糖控制得還不錯。他有一個愛好，就是經常喝酒。有一天晚上和幾個朋友聚會，他喝了半斤高度白酒加3瓶啤酒，沒吃主食。結果第二天早晨8點起床后突然頭暈、心慌、惡心、無力、出虛汗，感覺要摔倒。他馬上給他的一個朋友打電話，朋友一聽當即讓他趕緊吃糖。他吃下2塊糖和一些食物后，心慌、手抖、出虛汗等癥狀很快消失，情況好轉。

在這次低血糖發生后，他真的怕了，開始下決心戒酒，不再亂吃東西，不再熬夜，按時就寢。每天快走或慢跑1小時，到現在一個半月的時間體重降了10千克。更令人欣喜的是，目前他的血壓、血糖都正常。

專家解讀

4.糖尿病腎病生活中應注意什么？如何預防？

許多糖尿病患者經常和醫生說，他不怕糖尿病，但是怕糖尿病腎病。的確，當糖尿病患者出現大量蛋白尿時，病情往往比較嚴重，治療起來也特別棘手。所以說，糖尿病腎病，預防一定要趁早。那么，怎樣預防糖尿病腎病呢？

調整生活方式 飲食上要低糖、低脂、低鹽、全谷物飲食，多吃蔬菜，適量攝入優質蛋白質，避免高糖飲料、油炸食品。運動上要保持規律有氧運動，避免久坐，每周至少進行150分鐘中等強度運動。還要戒煙限酒、調整心態、控制體重。

盡早控制血糖 糖尿病確診后，應立即通過飲食、運動、藥物等綜合措施把血糖嚴格控制達標，控制血糖達標是預防糖尿病腎病的關鍵措施。可優先選擇二甲雙胍、列凈類降糖藥和肽類降糖藥。

積極控制血壓 高血壓是糖尿病的“幫兇”，兩者共同存在更容易導致糖尿病腎病的發生，所以糖尿病患者要定期監測血壓。而且要把血壓控制在130/80毫米汞柱以下，優先選擇沙坦類或者普利類降壓藥。

定期篩查腎病指標 2型糖尿病患者確診后就應該開始檢查尿微量白蛋白/肌酐比值和腎功能，以后每年至少檢查1次。這樣就能在沒有癥狀之前早期發現腎損傷，及時干預可逆轉或延緩腎病進展。發現尿微量蛋白超標，就應該盡早使用沙坦類或普利類降壓藥、列凈類降糖藥和非奈利酮，這些藥都能降尿蛋白，延緩腎病進展。

控制其他危險因素：減重、降脂、降尿酸，以及避免亂用藥等。

上述高先生沒有糖尿病、高血壓家族史，他說他的病完全是自己造成的。他性格豪爽，喜好交友，加上工作原因，每天都在外面飲酒，家人勸也無濟于事。結果年紀不大身體肥胖，一活動就喘，不到40歲就出現了高血壓和糖尿病。

醫生每次給他開的藥他并沒有規律服用，療效自然不佳。幸虧上次的低血糖讓他警醒了，及時改變生活方式，取得了滿意的效果。

遺傳改變不了，但生活方式可以改變！對慢性病而言，疾病管理與治療同等重要，醫患之間的互動、患者的積極參與非常重要。其實，你才是自己最好的醫生！