急診冠脈介入治療術中低血壓原因分析及護理對策

劉延濱

【關鍵詞】急性心肌梗死;介入治療;低血壓;護理

【中圖分類號】R542.22 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）10-0276-01

隨著我國進入老齡化社會，老年急性心肌梗塞（Aml）患者的數量逐年增加。目前，大多數常規治療方法如Ca2+阻滯劑和硝酸酯類都屬于常規的治療，治療效果較差，長期的口服出現耐藥導致不良反應。冠狀動脈介入治療（PCI）是治療冠心病的有效方法，具有操作簡單、創傷小、效果可靠的優點，是一種重建冠心病血運的有效方法。PCI是一種微創手術，但存在多種并發癥的風險，其中之一就是低血壓。本研究探討了PCI術后患者的低血壓及其影響因素，為臨床及時發現低血壓提供了科學客觀的依據。

1臨床資料

在本組患者中有22例在行PCI手術期間出現低血壓，包括14例男性和8例女性，年齡在35～78歲之間，所有患者均診斷為AMl。其中廣泛前壁心肌梗死5例，前壁心肌梗死2例，下壁心肌梗死12例，下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死3例。經橈動脈入路20例，經股動脈入路2例。行支架置入術20例（植入1～3個支架），經皮冠狀動脈成形術（PTCA）2例。術中連續監測有創血壓變化情況，22例低血壓患者的收縮壓降至90mmlHg（1mmHg=0.133kpa）以下，最低為62mmHg，平均動脈壓降低20%-30%。

2方法與結果

立即通知醫生診斷低血壓的原因，及時采取有效措施，患者均手術成功安全返回病房。在22例患有低血壓并發癥的患者中，有18例（71.9%）在60分鐘內恢復了正常血壓，心率、周圍循環和其他生命體征同時也處于正常水平。在60～90分鐘內恢復了3例（15.6%），在180分鐘內恢復了1例（12.5%）。措施：讓患者情緒穩定，在0.5～1 h內迅速輸入2000～3000 ml液體補充血容量，使用小劑量阿托品0.5～1.0 mg靜推，在10-20分鐘后重復1～2次，去甲腎上腺素從100-200 ug分為多次靜推，并靜推多巴安按首劑10mg，繼而以1-2ug，kg·h靜注泵入，上述治療后患者病情穩定，生命體征恢復正常。及時更換股動脈穿刺口漆血患者敷料，并及時加壓包釓后沒有再出血。右上肢血腫患者應抬高患肢，用50%硫酸鎂濕敷，并仔細測量臂圍，禁止測量患肢的血壓。輸液后，血腫不會進一步擴大范圍。消化道出血患者停止口服阿司匹林和皮下注射低分子肝素，并止血和保護胃黏膜，在24h后停止出血。

3討論

導致PCI期間低血壓的因素很多，本研究中PCI期間低血壓的主要原因如下：①血容量不足。大多數ACS患者有不同程度的心前痛，多汗、惡心、嘔吐和其他表現。另外，由造影劑引起的術中失血和高滲性利尿容易導致血容量不足和低血壓。②再灌注損傷。再灌注損傷通常發生在AM1患者直接PCI開通梗死相關動脈（IRA）后的幾分鐘內，主要表現為再灌注心律不齊和心臟功能突然下降，這兩者均可導致不同程度的血壓降低。再灌注損傷的發生與心肌驟停、微血管和內皮損傷以及AM1再灌注后不可逆的細胞損傷，或壞死導致無回流引起的心肌損傷有關。③手術操作。當在PCI術期間將導管插入的深度過深，導管阻塞冠狀動脈口，或導管反復刺激冠狀動脈口，觸發冠狀動脈痙攣，容易造影劑注射時間過長時，可能會發生低血壓和心律不齊。④心排血量下降。大面積的心肌梗塞或嚴重的心肌缺血，導致心臟泵功能下降，也是低血壓的主要原因，心動過速或心動過緩也可明顯降低心排血量，從而導致血壓下降。⑤血管迷走反射。神經緊張、導管刺激、疼痛、股動脈穿刺或拔管、冠狀動脈手術可引起血管迷走神經反射。患者通常具有臨床表現，如心律緩慢、血壓降低、惡心、嘔吐和出汗，這些癥狀通常是短暫的，預后良好。⑥藥物作用。術中反復向冠狀動脈注射硝酸甘油和舌下施用硝酸甘油，均會導致血管擴張和血壓降低。

AMI急診PCI術風險高、難度大。因此，應提高護士在PCI期間觀察和干預各種事故的能力。①建立有效的靜脈通道。選擇中心靜脈導管以確保術中靜脈通道暢通，因為一旦血壓下降且外周循環不良，同時多巴胺和其他藥物引起的血管收縮，難以確保有效輸液。如果患者由于術前過度出汗和嘔吐而導致血液量不足，則應加快輸液速度或直接將液體注入血管。②密切監測心電圖和血壓的變化。在PCI開始時，會出現各種心律不齊，低血壓和導管堵塞冠狀動脈，導管反復刺激冠狀動脈口引起冠狀動脈痙攣，進人心室后刻激心室壁，或導引導絲進入冠狀動脈小的血管分支刻激心肌引發推注造影劑時間過長、造影劑劑量過大、排出不暢導致長時間淤滯管腔內，應告知執行者，修改導管或導絲的位置，鼓勵患者大聲咳嗽。當快速打開IRA時，各種類型的再灌注心律不齊容易出現。患者出現再灌注性心律不齊時，均有不同程度的低血壓。對于血壓略有降低患者，不急于給予升壓藥物，因為經常隨著再灌注心律失常的減少而消失，血壓會逐漸升高。③正確處理血管迷走反射。迷走反射通常發生在PIC手術期間和之后，以及撤回鞘管和壓迫止血時。主要表現為面色蒼白、出汗、頭暈、嘔吐，最嚴重的表現是心動過緩和低血壓。除采取積極的預防措施外，本組血管迷走神經反射患者立即接受阿托品1mg靜脈注射，快速靜脈輸注擴展和，用多巴胺3～5mg靜脈注射，其心率和血壓迅速將恢復正常。④手術過程中嚴密觀察。當發生低血壓時，患者通常會出現惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白，易怒或表情淡漠。護士應及時向醫生報告患者，停止手術，并鼓勵患者大聲咳嗽以發現低血壓的原因并及時處理。⑤加強心理護理。接受急診PCI的患者會有不同程度的緊張感。醫務護人員應與患者更多地交談，以便他們了解手術的進展，分散注意力，安慰患者并穩定其情緒。患有特殊精神壓力的患者應給予適當的鎮靜劑，以免因情緒壓力引起迷走神經張力的增強。

綜上所述，術中低血壓可導致冠狀動脈灌注壓顯著降低、血流緩慢和血栓形成，并產生嚴重后果。因此，有必要在PCI手術中密切觀察病情，并配合熟練的搶救技術，有效預防和減少低血壓的發生，提高PCI手術的救治率。