經自然腔道腹腔鏡與經臍單孔腹腔鏡治療肥胖患者卵巢囊腫的效果對比

王瑩東，徐玲玲，滕悅，吳悅，李大可

(南京醫科大學附屬婦產醫院婦科腫瘤科，南京 210004)

隨著微創外科的發展,婦科手術入路方式的選擇越來越多。在傳統開腹手術、經陰道手術及腹腔鏡手術的基礎上，又發展出經陰道自然腔道腹腔鏡手術和經臍單孔腹腔鏡手術。如此紛繁的入路方式，如何選擇是醫生需要面對和處理的問題。肥胖患者的病理生理變化會增加手術的難度，本研究主要將肥胖患者接受經陰道自然腔道腹腔鏡手術與經臍單孔腹腔鏡手術治療的效果做對比觀察，為臨床醫生提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年10月至2020年10月在我院因卵巢囊腫就診并行經自然腔道腹腔鏡手術(vNOTES)治療的肥胖患者15例，年齡范圍22～57歲，年齡(33.3±3.1)歲，體質指數(BMI)為(26.3±5.4)kg/m2；同期因卵巢囊腫行經臍單孔腹腔鏡手術(TU-LESS)治療的肥胖患者30例，年齡范圍25～56歲，年齡(35.2±6.4)歲，BMI為(26.1±4.2)kg/m2。兩組患者的年齡、肥胖程度、手術病因差異無統計學意義。

1.2 納入及排除標準[1]納入標準：① 判定為肥胖患者；②育齡期女性，有性生活且不合并生殖道畸形或狹窄；③術前考慮系單側卵巢良性腫瘤有手術指征，卵巢囊腫直徑<7 cm。排除標準：①嚴重子宮內膜異位癥查體考慮子宮直腸陷凹封閉者；②既往有盆腔膿腫、腹膜炎病史，考慮盆腔粘連嚴重者。

1.3 肥胖的判定標準 采用體質指數(BMI)來確定，根據2000年WHO西太平洋地區肥胖癥特別工作組提出的亞洲成人體質量分級建議：BMI 18.6～ 22.9 kg/m2為正常，BMI 23.0～24.9 kg/m2為超重，BMI 25.0～29.9 kg/m2為I度肥胖，BMI≥30.0 kg/m2為Ⅱ度肥胖[1]，本文以BMI≥25.0 kg/m2為判斷標準來確定肥胖，以BMI 18.6～22.9 kg/m2為正常。

1.4 手術方法 TU-LESS組：全身麻醉后行氣管插管，取頭低膀胱截石位，常規消毒鋪巾，經臍做一縱切口長2.5 cm，建立氣腹，置入單孔多通道套管，探查盆腔及腹腔后進行手術操作。vNOTES組患者： 同樣采用全身麻醉，取頭低膀胱截石位，常規消毒鋪巾，嚴格消毒陰道后，宮頸鉗鉗夾宮頸后唇顯露陰道后穹隆，取正中部位橫切口長約3cm，切開陰道黏膜及子宮直腸窩腹膜進入盆腔，置入單孔多通道套管，建立氣腹探查盆腔及腹腔后進行手術操作。

1.5 觀察指標 (1)手術情況：手術時間，術中出血量；(2)術后恢復情況：術后導尿時間、胃腸道功能恢復時間(進食時間、排氣時間)、下床活動時間、住院時間；(3)并發癥(術后感染、切口愈合不良)發生情況。

2 結果

2.1 手術情況比較 45例患者均順利完成手術，未發生嚴重術中并發癥，手術全程未更改術式，最終全部順利出院。vNOTES組的手術時間較TU-LESS組稍縮短(P>0.05)，術中出血量明顯減少(P<0.05),見表1。

表1 兩組肥胖患者手術情況比較[M(P25，P75)]

2.2 術后恢復情況比較 vNOTES組術后導尿時間、進食時間、排氣時間、下床活動時間等均較TU-LESS組明顯縮短(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肥胖患者術后恢復情況比較

2.3 并發癥情況 TU-LESS組術中發生皮下氣腫1例，未經特殊處理自行吸收。vNOTES組無術中并發癥發生，術后切口全部甲級愈合，有發熱伴血象升高患者2例，經抗感染治療后好轉。TU-LESS組出現切口感染1例，經換藥于術后9 d愈合。兩組在術后并發癥差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

用“最小的創傷解決手術問題”始終是外科醫生追求的目標。相較于傳統多孔腹腔鏡，在有效性和安全性相似的前提下，能更大限度減少創傷及疤痕的單孔腹腔鏡廣泛應用于臨床。在婦科領域，vNOTES和TU-LESS[2]臨床都有應用，如何選擇？

相對TU-LESS，vNOTES擁有自身的優勢：首先，vNOTES切口取于陰道穹窿，入路隱蔽，腹部體表完全無瘢痕，比TU-LESS更加美觀。由于陰道黏膜的愈合能力更強，目前尚無陰道切口裂開及疝的報道，患者術后疼痛程度相較于傳統腹腔鏡手術明顯更輕或幾無疼痛[3]。其次，vNOTES操作局限于盆腔，相比于TU-LESS，對腹膜和腹腔臟器接觸更少，術后腸粘連、腸梗阻發生機會進一步顯著減少[4]。另外，TU-LESS因鏡體、操作器械均經同一孔道進入腹腔形成“筷子效應”，失去了操作三角，限制了器械的活動角度，使術中精細分離、縫合打結造成一定困難[5]。vNOTES因陰道黏膜的彈性與可擴張性好，鏡體和操作器械時 “筷子效應”減輕了，方便了手術操作。經陰道切口距離子宮和附件更近，器械的體外部分長于經臍單孔腹腔鏡，器械的體外碰撞明顯減輕，增加了器械使用的靈活度[4]。TU-LESS術者因強迫體位術后頸肩部、腰背部及腿部肌肉疼痛感明顯增加[6]，vNOTES可減輕術者術中被動、非自然姿勢導致的疲勞，以及軀體損傷等帶來的術后疼痛[4]。

肥胖者由于腹壁脂肪厚，腹腔內腸系膜、大網膜肥厚，腹腔內容物多，操作空間狹小，暴露視野困難，操作難度增加，常導致手術時間延長。另外，肥胖患者腹腔內臟器脂肪多，脆性高，不易牽拉，結扎血管時易扯斷血管，導致術中出血量多。肥胖患者切口感染和愈合不良率增加，切口愈合困難[7]。對于已婚肥胖患者來說，陰道切口距離子宮和附件更近，手術操作更加方便;加之有骨性盆腔的支撐，暴露也更滿意,比TU-LESS更有優勢;但因切口位于陰道，發生感染的風險更高。

本研究45例患者均順利完成手術，未發生嚴重術中并發癥，手術全程未更改術式，最終全部順利出院。分析各項數據表明vNOTES組手術時間和住院時間與TU-LESS組相近，但vNOTES組術中出血更少，留置尿管時間、肛門排氣時間、進食時間、下床活動時間明顯縮短。兩組均無嚴重術中并發癥發生。vNOTES組切口全部甲級愈合，術后發熱伴血象升高2例，經抗感染治療后好轉。TU-LESS組出現切口感染1例，經換藥于術后9 d愈合。vNOTES組術后切口感染率更低，盆腔感染發生率較TU-LESS更高,但兩者差異無統計學意義。

綜上所述，對已婚肥胖患者而言，vNOTES是一種安全、有效的手術方式，可以減少術中出血量，加快術后恢復速度，有利于改善生活質量，比TU-LESS更能體現微創的優勢。