腹腔鏡的眼睛
——扶鏡手

傅志雄，王 巖，王葆林，劉 珞，危志遠，丁緒鵬，曹 宏

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春，130000)

隨著現代醫學的發展，目前腹腔鏡手術越來越普及，涉及范圍越來越廣。腹腔鏡手術以損傷小的獨特優勢，越來越成為各專業的主要術式。而腹腔鏡手術相較其他手術方式更加要求團隊合作。腹腔鏡手術的順利完成與扶鏡手的通力合作是密不可分的，扶鏡手作為腹腔鏡手術的“眼睛”，對手術的順利進行具有無法替代的作用。因此，總結扶鏡手的操作技巧及術中注意事項尤為重要。扶鏡手的工作是腹腔鏡手術順利進行的基本條件[1]。一名優秀的扶鏡手需要扎實的解剖學基礎并需要經過系統培訓[1]。一名優秀的扶鏡手，總是能為術者提供清晰穩定的術野，使術者心情愉悅地進行手術，增加手術成功率。相反，一名不成熟的扶鏡手，會加大手術難度，延長手術時間;也會使術者心煩意亂，從而影響手術進程，甚至發生意外。

1 腹腔鏡設備的組成

腹腔鏡設備主要包括腹腔鏡、冷光源、氣腹裝置、電刀電凝器、攝錄像裝置、沖洗吸引裝置及腹腔鏡專用手術器械。一名合格的扶鏡手應熟練掌握腹腔鏡設備的工作原理及操作方法。術前正確連接腹腔鏡設備，并調節腹腔鏡的平衡、焦距、光源亮度、視野。術前準備工作均需要扶鏡手完成，因此扶鏡手必須熟練掌握腹腔鏡的組成及工作原理。

2 腹腔鏡的操作技巧

術中應始終保持術野位于屏幕中心，這樣便于術者操作、及時應對突發狀況。穩定的術野是手術成功的關鍵。因此，術中視野的調節會很頻繁，扶鏡手需要時刻根據術者的操作調節腹腔鏡，確保操作部位位于屏幕中心。同時也要求扶鏡手的眼睛一直緊盯屏幕。

2.1 通過移動鏡身調節視野 根據鏡頭與組織的距離放大或縮小術野。當鏡頭與組織距離較遠時，看到的組織及器官范圍廣，但不夠精細，適于腹腔探查、更換器械、吸引。當鏡頭與組織較近時，看到的組織及器官范圍窄但精細，適于清掃淋巴結、離斷血管、縫合、打結等精細操作。

2.2 利用調整鏡頭角度調節視野 角度調整實際與人體扭動脖子看周圍環境原理相同，鏡身正立視野正視前方，欲視左側則鏡面轉向左側，欲視右側則鏡面轉向右側。此外還需注意扶鏡手調節術野時，幅度不宜太大，應柔和漸進，幅度過大會造成術者眩暈，影響手術進程。

2.3 應對術中可能出現的反光 反光會影響術者操作，扶鏡手此時應適當減弱光源強度，或在不影響術者操作的情況下適當偏移聚焦點，或鏡頭向后退分散光源，以此保證操作點面的清晰。

2.4 防止與術者器械交叉碰撞 進行精細、復雜手術時，扶鏡手可能與術者器械交叉碰撞，這會使術者操作出現失誤，影響手術的進行。此時的處理原則應是扶鏡手避讓術者，但又不能影響術野而使手術中斷，此時就考驗一名扶鏡手的經驗及是否對設備應用爐火純青。出現上述問題時，扶鏡手應轉換角度，避開與術者器械的碰撞。

2.5 時刻保持清晰的術野 術中造成鏡面模糊的原因有：(1)焦距問題：焦距調焦不合適，術者看不清術野，此時應停止操作并調整焦距，直至術者看清術野。(2)手術器械切割燒灼組織造成煙霧、水霧等：可適當排放煙霧、水霧等，或使用吸引器吸出煙霧。(3)鏡面污染導致模糊：如切割燒灼組織時造成組織液、組織殘留物、血液等飛濺污染鏡面,扶鏡手應提示術者停止操作，并快速取出鏡頭,使用碘伏紗布擦拭(擦拭時應注意順一個方向，切勿來回磨蹭擦拭，易損壞鏡面)，此法可使視野變黃。此外，出現急性大出血污染鏡頭時，切記不可取出鏡頭擦拭，因為會失去最佳處理時機，此時使用一些未被污染的臟器漿膜面快速輕柔地擦拭鏡頭，不要選擇脂肪組織較為豐富的系膜、網膜表面，會使鏡頭沾染上油脂而變得模糊；也不要選擇容易損傷的臟器如肝臟、脾臟等[2]。(4)鏡頭與腹腔存在溫差：鏡頭進入腹腔后，會在鏡頭上蒙上水霧。一般使鏡頭退回Trocar內冷卻鏡面或將觀察孔與CO2氣流進入孔分開，以減少CO2冷氣流與鏡頭的接觸；或在鏡頭進入腹腔時使用溫熱水浸泡2～3 min，水溫不宜過高，50～70℃即可[3]。浸泡鏡頭水溫過高，當鏡頭進入腹腔內碰觸組織時會造成組織損傷。鏡頭溫度只需略高于腹腔內溫度。此法是避免早期鏡頭起霧最有效的方法，但無法做到持續有效，因此術者使用電刀等器械時，周圍溫度迅速上升，扶鏡手需適當退鏡拉大與操作區之間的距離，并且做到不影響手術視野，此間的“度”就需要扶鏡手在實踐中積累經驗來掌握。

2.6 對銳器實時追蹤 術中使用的剪刀、縫合針等均屬于銳器，置入銳器時扶鏡手應追蹤銳器的行徑，避免造成組織器官不必要的損傷[4]。筆者在剛開始持鏡時就曾因未做到追蹤銳器，造成縫合針刺入肝臟，雖損傷不大,電鉤凝血后止血成功，但影響術者心情及手術進度，事后每每回想都感到后怕，如果刺入較深或破口較大無法止血都會造成無法彌補的后果。腹腔鏡手術常使用縫合針、剪刀等銳器，操作完畢后取出銳器、病變組織、紗布等操作時，扶鏡手均應保持高度集中的注意力，追蹤術者的操作。筆者曾于臺下見過1例腹腔鏡直腸癌根治術，手術非常順利，術畢器械護士核對紗布時發現少一塊紗布，最后尋找1 h后才找到，大大延長了手術時間。因此作為術者的“眼睛”，扶鏡手應將腹腔中的異物、銳器、病變組織，時刻保持在術野中。

3 培養與術者的默契

腹腔鏡手術尤其強調團隊默契配合。扶鏡手與術者之間的配合尤為重要，扶鏡手的任務就是為術者提供清晰穩定的視野，也就是說扶鏡手相當于術者的“眼睛”。而扶鏡手與術者保持足夠的默契，需要長時間的配合。初期默契不足時，扶鏡手需與術者積極溝通；鏡頭模糊時，扶鏡手需提醒術者擦拭鏡頭并停止操作；當術者需要移動視野時，應告知扶鏡手想看到的部位，扶鏡手迅速理解術者意圖，并緩慢移動鏡頭改變術野。扶鏡手應非常了解手術操作步驟及術者習慣，初期培養默契配合時，多研究術者的手術視頻，對術者的習慣、步驟了然于胸。術前做好充分準備，這是一臺什么手術、常規操作步驟是什么、術者一般對此類手術的習慣操作步驟是什么，均應在腦海中提前演練。如術中滲血時，鏡頭應調整至紗布所在區域，扶鏡手需時時根據術中情況對術者的下一步操作做出條件反射般的預判。術中需要扶鏡手保持高度注意力，時刻跟隨術者的操作，將術野保持在中心，隨術者的心意而動，這樣手術進展順暢，手術時間也會大大縮短，術者的心情也會十分愉悅。扶鏡手可在術后總結術者的一些經驗，遇到問題及時詢問術者，不斷改善自己。此外，一名優秀的扶鏡手應具備良好的心理素質，遇突發情況時應保持沉著冷靜、不慌亂，聽從術者指揮，迅速處理問題。除具備良好的心理素質外，還應具有良好的身體素質，因為腹腔鏡手術的時間是無法準確預估的，有時可能1～2 h，有時可能十幾個小時，此時就很考驗一名扶鏡手的身體素質，因為要保持注意力高度集中并保持手臂抬起動作，身體不能晃動，因此平時應進行體育鍛煉保持良好的身體素質。

腹腔鏡手術對團隊協作要求非常高，而扶鏡手作為腹腔鏡手術的“眼睛”，其在術中的作用是不言而喻的。扶鏡手的經驗、技巧對手術的成功至關重要。因此，筆者認為想要成為一名優秀的外科醫生，首先應成為一名優秀的扶鏡手;而成為一名優秀的扶鏡手，需要不斷的實踐練習、總結經驗。