睪丸扭轉的臨床分析

勞亞振

睪丸扭轉為泌尿外科急癥，初診時易誤診為急性睪丸、附睪炎，有時被誤診為嵌頓疝，多發生于青少年，是由精索扭轉造成睪丸急性缺血需迫切處理的急癥。延誤治療可造成睪丸壞死而被切除，現總結報告2000年1月～2009年5月我科收治的33例該類病人資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例，34側。年齡1～65歲，平均21歲，其中＜18歲者22例。單側扭轉32例，其中左側23例，右側9例；雙側不同時扭轉1例。其中隱睪扭轉2例。病程1h～20d。首診確診11例，誤診為睪丸附睪炎17例(占50%)，闌尾炎1例，腹股溝嵌頓疝1例，腎絞痛2例，睪丸挫傷1例，隱睪炎1例，誤診率66%。19例在夜間睡眠和晨起時發病，2例在性交后，1例有陰囊外傷史，5例在劇烈運動后，6例無明顯誘因。

1.2 癥狀與體征 首次疼痛部位：睪丸29例，腹股溝2例，下腹部2例。11例伴同側下腹、腰部不適或腹股溝放射痛。體查：睪丸觸痛29例，睪丸腫大28例，睪丸萎縮2例，Prehn征(睪丸抬舉試驗)陽性23例，睪丸明顯上移24例，橫位15例，皮膚紅腫11例，提睪反射消失28例。2例隱睪扭轉表現為腹股溝痛性腫塊及患側陰囊空虛。

1.3 輔助檢查 行彩色多普勒血流顯像檢查31例，29例示睪丸血流減少或消失，1例血流不減少，另1例血流增多，睪丸、附睪彌漫性腫大25例，縮小2例，內部片狀低回聲區15例，鞘膜積液6例。

2 結果

未手術者1例，系扭轉睪丸自行復位，家屬拒絕行睪丸固定術。手術探查32例，9例行睪丸復位固定術，23例行睪丸切除(包括2例隱睪扭轉)。術中見鞘膜外扭轉1例，鞘膜內扭轉31例。左側睪丸順時鐘扭轉3個，逆時鐘扭轉20個；右側睪丸順時鐘扭轉8個，逆時鐘扭轉2個。睪丸扭轉180°～270°者8例，復位后存活5例，存活率62%；扭轉360°者11例，存活4例，存活率36%；扭轉360°以上者14例，存活0例，存活率0。發病12小時內手術者6例，復位后用溫熱鹽水濕敷睪丸10～20分鐘，睪丸色澤變紅，睪丸存活率達100%；12～24小時內手術者16例，3例復位后存活，13例復位后仍呈紫黑色，切開白膜，無血液流出，證明睪丸已壞死，予切除，睪丸存活率18%；發病超過24小時者11例，睪丸皆已壞死，予切除，睪丸存活率為0。手術切除標本病理檢查均為睪丸出血性壞死。9例保留睪丸的患者中6例隨訪1～2年，4例復位的睪丸血流正常，2例睪丸萎縮。

3 討論

3.1 睪丸扭轉的分型 睪丸扭轉分為鞘膜內型和鞘膜外型。鞘膜內型多見于青少年和成人。發病原因主要是鞘膜囊高位附著，睪丸在鞘膜囊內呈“鐘擺”樣改變，活動度大，易扭轉[1]。鞘膜外型多見于嬰幼兒，主要是由于睪丸引帶未與陰囊壁完全融合，睪丸、附睪和鞘狀突作為一個整體較為游離，易發生扭轉。此類扭轉睪丸往往失去生機，需切除。

3.2 診斷

3.2.1 年齡與側別 睪丸扭轉從新生兒到老年人都可發生，但青春發育期的發病率在所有睪丸扭轉中占65%[2]。本組33例中12～18歲有19例(占57%)，因此青少年陰囊急診更應警惕睪丸扭轉的可能。睪丸扭轉以左側多見，可能與左側精索較長有關，本組左側睪丸扭轉24例，占72%。

3.2.2 癥狀與體征 睪丸扭轉的典型表現是患側睪丸突發劇烈疼痛，持續性，可放射至同側腹股溝或下腹部，但上癥缺乏特異性，易誤診為急性睪丸附睪炎等其他疾病。本組誤診率高達66%，提示急性陰囊疼痛要警惕睪丸扭轉可能。睪丸扭轉特有的體征有：1)睪丸向上移位甚至橫位；2)附睪位置異常；3)Prehn征陽性；4)提睪反射消失。腹外型隱睪扭轉時伴有腹股溝痛性腫塊，但患側陰囊空虛；腹內型隱睪扭轉時除陰囊空虛外，疼痛常位于下腹部。

3.2.3 特殊檢查 彩超對于睪丸扭轉有肯定的診斷價值，為首選檢查方法，特點為睪丸附睪在陰囊內位置改變，睪丸內血流減少或消失。但彩超假陰性并不少見。Baker等[3]報告其敏感性為88.9%，特異性為98.8%。本組1例血流無減少，后手術探查證實為睪丸扭轉，回顧超聲發現睪丸血流指數增高，為0.93，提示睪丸不全扭轉早期，血流不一定明顯減少，但血流指數會增高。另一例睪丸血運增多，結合既往睪丸多次短暫疼痛史，考慮為睪丸扭轉自行復位。這說明應將彩超和臨床癥狀、體征相結合，進行綜合分析。對于青春期及青春期前的患者，由于急性附睪炎的發病率低[4]，對于彩超提示睪丸血流增多者，仍應密切觀察，短期內多次復查彩超，排除睪丸扭轉。

陰囊核素顯像診斷率高，被列為睪丸扭轉的金標準。受累睪丸因血流障礙，表現為放射性不積聚的“冷結節”。但因設備不普及且相對昂貴的費用，一般不作為診斷睪丸扭轉的首選方法。

3.3 治療 睪丸扭轉一經確診，應及早手術，手術時間越早，挽救成功率越高。睪丸扭轉超過6小時則可能損害生殖上皮，引起睪丸萎縮，超過10小時可導致睪丸間質細胞功能永久性損害[1]。Anderson等[5]認為睪丸扭轉時間＜12小時者有4%出現睪丸壞死，＞12小時則有75%以上需行睪丸切除。本組患者中發病12小時內進行手術者，睪丸拯救率為100%，而發病超過24小時的患者，睪丸拯救率降至0。故睪丸扭轉治療的關鍵是早期診斷，及時治療。懷疑或不能排除睪丸扭轉的也應積極手術探查，即使術中證實是炎癥、損傷等其他疾病，切開減壓也可緩解癥狀，縮短病程。

對發病初期，陰囊無明顯腫脹者，有主張試行手法復位。我們認為，若復位成功，可使睪丸血流盡早恢復，有利于挽救睪丸。但復位有一定盲目性，且不能解決內在異常的解剖學因素，故復位后仍應行睪丸探查、固定。手術探查中，根據睪丸復位后血運恢復情況，決定是否保留睪丸。睪丸復位后，用1%利多卡因行精索封閉，用溫熱生理鹽水濕敷睪丸10～20分鐘，若睪丸色澤轉紅，予保留；若色澤仍呈紫黑色，則穿刺睪丸，如立即有動脈出血則予保留，否則切除睪丸。也可參照Arada等[6]的三級評分系統，即切開睪丸深達髓質，觀察創面動脈血滲出時間：Ⅰ級：立即出現；Ⅱ級：10分鐘內出現；Ⅲ級：10分鐘內不出現滲血。對Ⅰ、Ⅱ級予以保留，對Ⅲ級予以切除。該方法操作簡單，判斷客觀，較為實用。

青少年隱睪扭轉通常需切除病睪，因為隱睪本身發育異常，加上扭轉缺血，保留已無實際意義。因為引起睪丸扭轉的解剖異常多是雙側性的，故強調對側睪丸預防性固定[7]。

[1]梅驊.泌尿外科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2002:681-683.

[2]陳昭典,韋思明,蔡松良.睪丸扭轉診治體會[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(7):479-481.

[3]Baker LA,Sigman D,Mathews RI,et al.An analysis of clinical outcomes using color Doppler testicular ultrasound for testicular torsion[J].Pediatrics,2000,105:604-607.

[4]周春文,馬慶錚,楊明山,等.彩色Dopplar超聲診斷睪丸扭轉的臨床意義[J].現代泌尿外科雜志,2004,9(1):30-31.

[5]周紅月,張彥橋,楊文增,等.睪丸扭轉的診斷與治療[J].現代泌尿外科雜志,2006,11(5):261.

[6]Arda IS,Ozyaylali I.Testicular tissue bleeding as an indicator of gonadal salvageability in testicular torsion surgery[J].BJU Int,2001,87(1):89-92.

[7]黃濤,諸禹平,吳勁松,等.69例睪丸扭轉的診斷與治療[J].現代泌尿外科雜志,2007,12(5):325-326.