修補(bǔ)有缺損的心臟

編者按：讀者胡問(wèn)瑜同志來(lái)信，說(shuō)她自幼患先天性房間隔缺損的心臟病，由于種種原因而延誤了早期手術(shù)。50歲時(shí)病情嚴(yán)重，已到生命垂危之際。在眾多醫(yī)院拒絕手術(shù)治療的情況下，上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員敢于實(shí)踐，勇于負(fù)蠹，以精湛的醫(yī)術(shù)，在該病員的心臟內(nèi)進(jìn)行了4×6厘米面積的補(bǔ)缺手術(shù)。經(jīng)過(guò)6個(gè)月的康復(fù)期，病員感覺(jué)良好。我們認(rèn)為，對(duì)高齡病人進(jìn)行巨大缺損的修補(bǔ)，在國(guó)內(nèi)比較少見(jiàn)，這于病人是個(gè)福音，在醫(yī)學(xué)研究上也有一定的價(jià)值。故請(qǐng)主刀醫(yī)師郝家驊副教授撰文，介紹這方面的知識(shí)。

房間隔缺損，是先天性心臟病中最常見(jiàn)的一種病變。國(guó)外Abbott報(bào)道，在1000例單純性先天性心臟病的尸體解剖中，房間隔缺損居首位，為37.4％。國(guó)內(nèi)黃銘新等在1982年統(tǒng)計(jì)上海地區(qū)4043例先天性心臟病中，房間隔缺損有1054例，占26.1％，也居首位。

房間隔缺損可分為原發(fā)孔缺損和繼發(fā)性缺損。在胎兒發(fā)育過(guò)程中，房間隔因故停止生長(zhǎng)，不與心內(nèi)膜墊融合而遺留間隙，即成為原發(fā)孔缺損；當(dāng)房間隔向下生長(zhǎng)而尚未和心內(nèi)膜墊融合之前，其上部又逐漸被吸收，構(gòu)成兩側(cè)心房的新通道，則稱(chēng)為房間隔繼發(fā)孔缺損。繼發(fā)孔缺損占整個(gè)房間隔缺損的94.1％。

由于心房的內(nèi)部壓力不同，有房間隔缺損的病員，其左心房血液通常經(jīng)“缺口”流向右心房。如果房間隔缺損小于2×4厘米，分流量較小，對(duì)右心系統(tǒng)負(fù)擔(dān)較輕，故病員多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，也不影響正常生活和工作。當(dāng)“缺口”大，左向右分流量較大時(shí)，右心系統(tǒng)的負(fù)荷就逐漸加重，右心房、右心室就逐漸擴(kuò)大，且壓力升高，繼而可引起肺小動(dòng)脈痙攣，血管內(nèi)膜增厚，肺血管阻力增加，最終可能出現(xiàn)右心衰竭和心律失常等嚴(yán)重后果。房間隔缺損病人的平均壽命為35歲，半數(shù)病員可生存到50歲以上。

一般說(shuō)，房間隔缺損直徑在1.5厘米以上時(shí)就可以手術(shù)，最好在學(xué)齡兒童期就進(jìn)行。小型房間隔缺損者若在早期手術(shù)，可以不遺留任何癥狀，也不影響生存。

近年來(lái)，由于體外循環(huán)的安全性增加，大多數(shù)醫(yī)院均采用常溫或淺低溫體外循環(huán)下直視修補(bǔ)；如為小型房缺，也可采用低溫阻斷循環(huán)下直視手術(shù)，這種手術(shù)不需要體外循環(huán)，操作簡(jiǎn)便。

目前，手術(shù)死亡率一般低于1％，隨年齡的增長(zhǎng)而危險(xiǎn)性增大，據(jù)上海市胸科醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，40歲以上手術(shù)死亡率為15％；20歲以下為0.29％：但45歲以上者的手術(shù)死亡率較高，術(shù)后發(fā)生心律失常的比例也有明顯增加。

我們前不久對(duì)一例成人重癥巨大房間隔缺損進(jìn)行了手術(shù)：胡××，女性，50歲，自幼有心臟病，但無(wú)明顯不適。近一年來(lái)出現(xiàn)心慌，氣急；近半年出現(xiàn)周身浮腫，不能平臥，多動(dòng)時(shí)有口唇紫紺，一直在服用強(qiáng)心、利尿藥。根據(jù)各種檢查，決定對(duì)其房間隔缺損進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)。采用全身淺低溫、心臟局部深低溫方法，在體外循環(huán)下進(jìn)行。術(shù)中見(jiàn)病員全心擴(kuò)大，以右房，右室增大為主。其房間隔缺損達(dá)4×6厘米，給予滌綸布補(bǔ)片。術(shù)后經(jīng)過(guò)平順，近一年的隨訪表明，病員心功能已明顯改善。

這個(gè)病例告訴我們，高齡并不是房缺修補(bǔ)手術(shù)的禁忌癥，雖然手術(shù)的危險(xiǎn)性更增大了。我們認(rèn)為，只要術(shù)前做好準(zhǔn)備，使其心力衰竭得到控制，心功能維持到最佳水平，并注意術(shù)中操作和術(shù)后保護(hù)，病員是可以平穩(wěn)地生存下去的。