兒童伏克曼攣縮推拿治療分析

房　敏　沈國(guó)權(quán)

上海市普陀區(qū)曹揚(yáng)路７８３房２號(hào)６０５室（２０００６２）

關(guān)鍵詞伏克曼攣縮，兒童推拿治療

伏克曼攣縮（VolkmannContracture）是德國(guó)著名外科醫(yī)師馮·伏克曼（RichardVonVolkmann）１８７５年在臨床治療近肘關(guān)節(jié)肱骨骨折患者時(shí)，因使用夾板和繃帶不當(dāng)，造成了手和腕部畸形的臨床后遺癥，１８８１年美國(guó)《臨床矯形及其研究雜志》發(fā)表了伏克曼第一篇稱之為"前臂缺血性肌攣縮"的論文，并提出了肌肉因缺血致攣縮的概念。經(jīng)過(guò)百年來(lái)的研究探索，自本世紀(jì)５０年代開(kāi)始，"筋膜間室綜合征"命名逐步取代了缺血性肌攣縮的提法，如此，既表明它發(fā)病的病理基礎(chǔ)，又能說(shuō)明臨床癥狀多變的情況；７０年代以來(lái)，由于筋膜間室綜合征的預(yù)后嚴(yán)重，臨床醫(yī)師對(duì)它給予了越來(lái)越多的關(guān)心，深入展開(kāi)了各方面的研究工作。認(rèn)為該病的臨床治療，筋膜切開(kāi)減壓是最簡(jiǎn)單有效的方法。關(guān)于手術(shù)減壓的指征、方法、各部位手術(shù)進(jìn)路和掌握施行手術(shù)的時(shí)間，近年來(lái)都已取得了較為一致的意見(jiàn)。一般認(rèn)為，筋膜間室切開(kāi)時(shí)間在發(fā)病后１２小時(shí)以內(nèi)是有效的，否則有招致后遺癥的危險(xiǎn)。實(shí)際上，由于各科醫(yī)生的、或是患者主觀亦或是客觀上的原因，臨床四肢筋膜間室綜合征后遺癥還是時(shí)有發(fā)生的報(bào)道，給患者生活和工作帶來(lái)了終生的不便。近來(lái)，我們?cè)谂R床中對(duì)１例因石膏固定不當(dāng)（過(guò)緊過(guò)久）造成伏克慢攣縮的兒童病例，經(jīng)過(guò)推拿手法為主，輔以功能鍛煉的綜合方法，取得了非常滿意的效果。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道分析，兒童與成年人該病癥的預(yù)后不一，顯示出兒童解剖生理病理的特異性。下面就該病例的治療和分析做一概述。

１病例

患者，男，７歲。以"雙前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限５年"為主訴，１９９６年５月１４日就診于上海某醫(yī)院住院治療（住院號(hào)：３６２８４７），入院診斷"先天性尺橈關(guān)節(jié)畸形。"X線檢查報(bào)告：右側(cè)橈骨小頭發(fā)育不全，尺橈骨近端廣泛骨橋聯(lián)接，尺骨較細(xì)；先天性尺橈骨融合。１９９６年５月２０日，在全麻下行右橈骨融合遠(yuǎn)端橫行截骨矯形術(shù)，術(shù)后拇指活動(dòng)存在。１９９６年５月３１日行右前臂石膏固定出院。囑患兒回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診，６周拆除石膏。患兒返家后，曾訴說(shuō)右臂及手疼痛，但因其父母農(nóng)忙，認(rèn)為"術(shù)后反應(yīng)"所致而未加注意。６周時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆除石膏后發(fā)現(xiàn)，患兒右手呈爪形狀，伸屈活動(dòng)障礙伴疼痛，遂返上海求治。求我科就診時(shí)查，患兒消瘦，一般情況尚可，右前臂掌側(cè)屈肌處有一近２保怠粒碿m２大小硬塊，壓之疼痛；腕部屈曲，伸展受限；手指呈爪形，手指功能嚴(yán)重障礙，肌力基本喪失，患肢感覺(jué)減退不明顯。

２治療

告知家長(zhǎng)有關(guān)后果及預(yù)后，采取"急則治標(biāo)，緩則治本"；局部與整體治療相結(jié)合；上病下取、近病遠(yuǎn)取其相應(yīng)穴位；臨床治療與功能鍛煉相結(jié)合等原則分期綜合治療如下：

Ⅰ期治療：①點(diǎn)、線、面為一體手法治療。點(diǎn)：局部取穴：曲池、曲澤、少海、手三里、靈道、間使、合谷、患部周圍阿是痛點(diǎn)。

遠(yuǎn)端取穴：陽(yáng)陵泉、筋門(mén)（經(jīng)驗(yàn)穴，足背外側(cè)京骨和束骨穴之間）、足三里。

線：臂線以患側(cè)手臂三條陰經(jīng)；肘線以環(huán)肘橫紋以掌側(cè)面為主；腕線以環(huán)腕橫紋以掌側(cè)面為主；指線以五指兩側(cè)緣。

面：以患臂纖維化硬塊表面為主

采用推擦、指揉、一指禪、點(diǎn)擊、彈撥、指理和運(yùn)動(dòng)肘、腕、指關(guān)節(jié)類手法等，每日１次，每次１５～２０分鐘，前后進(jìn)行６周。

②支具固定相輔：用骨傷科常用的鋁條或竹板每次手法治療后固定腕關(guān)節(jié)、掌指和指間關(guān)節(jié)于伸直位，每日６小時(shí)左右。

③功能鍛煉相成在進(jìn)行手法治療和支具固定后，囑家長(zhǎng)幫助患兒加強(qiáng)前臂旋轉(zhuǎn)功能及手指伸屈活動(dòng)鍛煉。

Ⅱ期治療：手法隔日１次，加強(qiáng)功能鍛煉，支具繼續(xù)固定，捏脊，揉足三里，推七節(jié)骨。

Ⅲ期治療：功能鍛煉為主，手法治療每周２次左右。

前后經(jīng)過(guò)４個(gè)月治療，前臂纖維化硬塊基本消散，仔細(xì)觸摸尚有散在小結(jié)節(jié)；腕關(guān)節(jié)活動(dòng)背伸可達(dá)４５°～５０°，五指可平伸，活動(dòng)自如，肌力達(dá)Ⅳ級(jí)左右，可用筷子吃飯，用筆寫(xiě)字，１９９７年９月入小學(xué)。囑其父母返家后繼續(xù)功能鍛煉。

３討論

此類患兒多因術(shù)后石膏固定不當(dāng)，或傷后夾板固定時(shí)間過(guò)久造成前臂筋膜間室綜合征出現(xiàn)，致使伏克曼攣縮畸形后遺癥發(fā)生，采用推拿療法之所以取得顯著的臨床療效，分析主要有以下幾種因素：

３.１年齡：兒童機(jī)體組織生機(jī)勃勃、充滿活力。損傷破壞組織的修復(fù)能力強(qiáng)，只要治療適當(dāng)，利用其機(jī)體的吸收、代償機(jī)制是取得療效的基礎(chǔ)。

３.２骨骼肌損傷及再生修復(fù)：骨骼肌變性壞死后的再生修復(fù)能力，是根據(jù)破壞后肌膜是否存在和肌纖維的斷裂程度而有所不同。肌細(xì)胞是多核細(xì)胞（核可達(dá)數(shù)百個(gè)）。如果只有部分肌纖維壞死，肌膜尚未破壞，殘存肌細(xì)胞核進(jìn)行分裂產(chǎn)生肌漿，分化為肌原纖維，可恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)；如肌纖維完全斷裂，斷處肌漿經(jīng)核分裂也可使肌原纖維新生，致斷端膨大，斷端之間只能由纖維瘢痕相連，預(yù)后功能恢復(fù)較差。缺血壞死時(shí)首先影響的是每條肌肉的外層，逐步向里發(fā)展，猶如"蔥皮樣"結(jié)構(gòu)破壞，"皮"有壞死，"芯"可能仍殘留有好的肌細(xì)胞，給予適當(dāng)?shù)臈l件，就可能修復(fù)再生，該患兒石膏固定造成的前臂肌群缺血損害，可能為一不全性的損傷，通過(guò)不同層次的手法作用，激發(fā)了自愈潛力，硬化組織逐漸變軟，微循環(huán)重建，血供改善，肌細(xì)胞修復(fù)再生，達(dá)到臨床癥狀明顯改善，手指功能基本恢復(fù)的良好療效。

３.３整體治療，抓緊時(shí)機(jī)：在治療時(shí)，眼中不能只盯著病位所在，健患側(cè)同治，遠(yuǎn)病近治，近病遠(yuǎn)治，上病下治，局部和整體相結(jié)合，通過(guò)選定穴位和經(jīng)絡(luò)的共同作用，可達(dá)到經(jīng)絡(luò)通暢、氣血流利，氣血流利則積聚消散。通過(guò)選定穴位的作用，可扶正固本，激發(fā)人體正氣；調(diào)補(bǔ)后天之本，以補(bǔ)先天之不足，有利于壞死區(qū)的修復(fù)和疾病的康復(fù)。通過(guò)我們臨床對(duì)幾例伏克曼攣縮患者的治療，再次驗(yàn)證臨床上常說(shuō)的"三分治，七分養(yǎng)"原則，恰當(dāng)?shù)闹委熍c功能鍛煉相輔相成，其綜合性作用是臨床治療所必需的。

早期發(fā)病，盡早治療，可以在損傷早期病變程度相對(duì)較輕；器質(zhì)性改變?yōu)樵缰衅凇⒐δ芑顒?dòng)未徹底喪失時(shí)，為取得最佳療效創(chuàng)造最佳的治療時(shí)機(jī)。通過(guò)治療以改變疾病的發(fā)展進(jìn)程，是兒童伏克曼攣縮癥保守治療取得佳效的基本保證，從而盡可能地避免手術(shù)所帶來(lái)的肉體、精神和經(jīng)濟(jì)上的其他不良影響。

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