“乙肝大國”，摘帽還需50年

趙 鎧

在我國,乙型肝炎(以下簡稱乙肝)流行狀況十分嚴重。據調查,我國乙肝的感染率約60%,即有7億多人感染過乙肝病毒;乙肝表面抗原(通常稱為“表抗”)攜帶率約10%,即有 1.2億人攜帶乙肝病毒,其中約3000萬人最終將死于與乙肝病毒感染有關的肝臟疾病。此外,丁型肝炎病毒是一種缺陷病毒,只有在乙肝病毒的輔佐下,才能感染人體而引起疾病。在“表抗”陽性的人群中,雖然丁型肝炎抗體的陽性率僅為1.15%,但以1.2億乙肝病毒攜帶者為基數計算,我國丁型肝炎患者人數也達140萬之多,危害不容低估。因此,將我國稱為“乙肝大國”,一點不過分。

乙肝對人民的健康危害甚大。約25%乙肝病毒攜帶者將會發展為慢性肝病患者,特別是攜帶乙肝病毒的孕婦,在分娩過程中可將乙肝病毒傳染給新生兒。新生兒感染乙肝病毒后,約有90%將成為乙肝病毒攜帶者,其中一部分人進入成年后又將發展成慢性肝炎、肝硬化和原發性肝癌。盡管目前對乙肝尚無特效治療藥物,但國家每年僅對癥治療所花醫療費就超過300億元。可見,乙肝不僅嚴重地影響了人民的身體素質和健康,而且對國民經濟與社會發展也造成很大損失。這一切,充分說明了乙肝已成為我國的“國害”。

長期以來,醫學家們在防治乙肝方面,采取以切斷傳播途徑為主的綜合性措施,曾收到一定效果。從1986年開始,我國成功研制出乙肝疫苗,并用于預防乙肝。鑒于母嬰傳播是乙肝傳播的主要途徑之一,衛生部確定的我國乙肝免疫策略是實施新生兒普遍免疫,即用乙肝疫苗重點保護新生兒,特別是“表抗”陽性孕婦的新生兒。

自從我國開展乙肝疫苗接種工作以后,在免疫兒童中乙肝病毒攜帶率已由10%左右降低為1%左右。北京、上海等地由于新生兒乙肝疫苗接種率高,學齡前兒童的乙肝病毒攜帶率已降低至0.5%以下。實踐證明,如同其他疫苗可預防疾病一樣,接種乙肝疫苗是預防和控制乙肝最有效的武器。接種乙肝疫苗不僅可以預防乙肝,而且可以預防與乙肝病毒有關的肝癌,同時還可以預防丁型肝炎。接種乙肝疫苗可謂“一舉三得”,何樂而不為?

推廣、使用乙肝疫苗,為我國最終摘掉“乙肝大國”的帽子,除去“國害”,帶來了希望。從我國實施乙肝免疫策略以來,乙肝疫苗的接種工作已取得很大成就。在城市里,新生兒的接種率已達到90%以上。但是,廣大農村新生兒的接種率還很低,近幾年始終徘徊在40%左右。當前工作的關鍵是千方百計地提高農村新生兒的接種率。為此,衛生部已提出分階段提高接種率的總目標,加強宣傳教育,提高群眾的認識水平,并將乙肝免疫接種納入計劃免疫管理,以進一步推動乙肝疫苗的接種工作。乙肝疫苗接種率的總目標是:至2005年,以省為單位,城鎮地區兒童乙肝疫苗的接種率達到90%,農村地區達到80%,貧困地區達到60%;至2010年,則以縣為單位,城鎮地區達到90%,農村地區達到80%。為了解決貧困地區新生兒接種疫苗的費用,中國肝炎防治基金會已實施“乙肝疫苗扶貧項目”,將各廠商贈送的乙肝疫苗轉贈給各省貧困地區,以推動農村貧困地區新生兒乙肝免疫計劃。

乙肝的免疫預防工作已進入一個新階段。據推算,通過兩三代人的不懈努力,用50年時間,全國人口的乙肝病毒攜帶率將從10%下降到1%,達到或接近于西方發達國家的水平,最終摘掉“乙肝大國”這頂沉重的帽子。

從乙肝病毒感染者的血清中檢測“兩對半”,已為眾所周知。近年又出現“大三陽”和“小三陽”的稱法,并在誰重誰輕問題上存在誤區。其實它們的主要區別在于,在“表抗”和c抗體均為陽性的基礎上,如果e 抗原也是陽性,即被稱為“大三陽”, 表示病毒復制活躍,常同時伴有乙肝病毒DNA(脫氧核糖核酸)陽性,說明具有較強的傳染性;如果僅有e 抗體陽性,即被稱為“小三陽”, 表示病毒已基本停止復制,若乙肝病毒DNA陰性,則基本不再具有傳染性。也許這就是人們常認為“大三陽”病情重,“小三陽”病情輕,希望從“大三陽”盡快轉為“小三陽”的主要原因之一。

但是,真正決定患者病情輕重的是乙肝病毒DNA、肝功能和臨床癥狀。大致有下面三種情況:第一種情況,有一小部分“小三陽”患者,其乙肝病毒DNA仍然陽性,提示病毒復制仍然活躍,且有可能是乙肝病毒發生變異的結果,患者的病情可能較重和發展更快,應加以注意。第二種情況,無論患者是“大三陽”還是“小三陽”,如果肝功能正常,又沒有明顯的癥狀,都稱為乙肝病毒攜帶者,而不能診斷為乙肝患者。乙肝病毒攜帶者中,大多數人是在嬰幼兒時期感染乙肝病毒,由于當時機體免疫系統發育尚未完全成熟,無力清除病毒,容忍乙肝病毒與其長期和平共處,而成為攜帶者的。第三種情況,無論是“大三陽”還是“小三陽”,如果肝功能反復出現異常,或伴有臨床癥狀,或有肝脾腫大等,則應該判定為乙肝患者,需要積極治療,以盡快控制活動性肝病。因為我國絕大多數肝硬化、肝癌患者,都經歷了一個漫長的反復肝病活躍的過程。換句話說,只要沒有活動性肝病或能避免慢性肝病的反復活躍,就能有效地阻止肝硬化、肝癌等嚴重后果的發生。醫學研究還證明,經過一定的時間之后,每年有5%～10%的“大三陽”者自然轉為“小三陽”。自然轉陰對每個“大三陽”的人來說,都是一種機會,但具體何時發生,目前還沒有辦法確定。因此,建議“大三陽”者不必過分擔心。即使試圖用抗病毒藥將“大三陽”轉為“小三陽”,也必須選擇肝功能異常者,治療才有反應。

近20年來,國內外的醫學家通過大量的研究,對乙肝病毒的結構,乙肝病變的自然經過、后果,以及如何防治,都有了比較清楚的共識。其中,有效地清除病毒,使肝功能恢復正常和控制臨床癥狀,是乙肝治療的關鍵。從乙肝病毒感染者血清中檢測的“兩對半”指標中,特別有意義的是表面抗體,因為它是機體產生的保護性抗體,也是對乙肝病毒具有免疫力的標志。它的出現意味著病毒被清除或即將被消滅。

為了確定是否需要抗病毒治療,醫生往往要對患者作一段時間的觀察,間歇檢查“兩對半”、乙肝病毒DNA和血清轉氨酶。如果存在:①有乙肝病毒感染的指標(如“表抗”和e抗原陽性);②有病毒存在,特別是乙肝病毒DNA陽性;③肝臟存在病變,轉氨酶持續升高;④病程在6個月以上,等等,醫生才會作出慢性乙肝的診斷,才會考慮抗病毒治療。經過抗病毒治療,e抗原和DNA的轉陰率大約為40%。雖然治療后有6%～30%的患者會復發,但是隨著時間的推移,e抗原和DNA的轉陰率會有所增加,肝功能趨于持續正常。治療后6個月不能檢到乙肝病毒DNA,且肝功能保持正常的患者,還可以減少發生肝硬化和肝癌的機會。

哪些患者抗病毒治療的效果比較好呢?根據研究的結果認為:凡是患肝炎時間不長(少于5年),對病毒的侵襲有明顯反應(如轉氨酶較高),女性,無丙型肝炎或丁型肝炎病毒合并感染,血清病毒含量較低的患者,抗病毒治療的效果比較好。與之相反,患病時間過長(5年以上),轉氨酶數值正常或水平較低,同時有丙型肝炎或丁型肝炎病毒感染,有肝硬化,血清病毒含量高的患者,則治療的效果較差。

在我國,以在胎兒期或嬰兒期從母體獲得感染的患者最常見。由于患者受到感染時,機體免疫系統發育不完全,缺乏對入侵病毒的反應能力,便形成耐受狀態,盡管他們的血清中病毒含量很高,但是肝組織病變卻很輕,或者沒有明顯的病變,也沒有任何不適癥狀,故被稱為乙肝病毒攜帶者。多數人在一個相當長的時間內,只要肝臟不受到額外的傷害,沒有重疊其他肝炎病毒的感染,病情就可持續不變,甚至乙肝病毒會被自行清除。只有少數患者病情會出現反復活動,轉氨酶升高,最終發展成慢性活動性肝病。因此,凡病情穩定,轉氨酶保持正常者,暫不需要抗病毒治療。除一般保肝藥外,過多地用藥只會增加肝臟的額外負擔。一旦病情活動,轉氨酶升高,再用抗病毒藥物也不遲。

至于成人患了急性乙肝,雖然可以檢測出所謂的“大三陽”或“小三陽”,乙肝病毒DNA陽性,轉氨酶升高,但經大量的隨訪結果發現,約90%在4個月內肝功能可以自行恢復正常,病毒被患者自身的抵抗力清除而痊愈。因此,患者以適當休息、合理飲食、避免飲酒和一般藥物輔助治療為主,一般不主張用抗病毒藥物治療。如果轉氨酶正常,一些血清標志陽性,只要乙肝病毒DNA確實陰性,只是說明過去有過感染,現在病毒已不存在了,定期門診復查即可,更沒有必要抗病毒治療。

因此,大家切勿輕信廣告,胡亂投醫。有問題應到醫院的專科門診,找專科醫生談談。專科醫生會根據各種化驗結果,并結合病情進行綜合分析,以作出是否需要治療的決斷。

只要大家留心一下當今的報紙、雜志、廣播和電視,一些治療慢性乙肝的廣告鋪天蓋地。有的聲稱具有抗病毒作用,使乙肝表面抗原轉陰,使所謂的“大三陽”轉陰;有的則宣稱有保肝作用,能恢復肝細胞的功能,清除毒素和體內“垃圾”。凡此種種,不一而足。

叫人難以理解的是,既然有這么多特效藥,為何社會上乙肝患者仍不見減少?他們依然在到處尋醫問藥,既花費了精力,又浪費了錢財,就是不見療效。如果把這些廣告中介紹的“藥物”仔細分析一下,我們就不難發現其中有相當一部分實際上不是藥品,而是食品(食字號)和保健品(健字號),是一些廠商采用魚目混珠的手法蒙蔽患者。

那么,到底有沒有“保肝藥”和“轉陰藥”呢?我曾在《大眾醫學》上刊出過兩篇短文(見1994年第11期和第12期——本刊注),剖析了所謂的“保肝藥”和“轉陰藥”,結論是否定的。近50年來,雖然國內外不少學者致力于保肝藥研究,并對數以百計的中西藥物進行了試驗,其中也有不少藥物對于動物的肝損傷模型有效,但是用到臨床上治療慢性乙肝,就不是很靈驗了。這是因為動物模型和人類的慢性乙肝有本質上的差別。乙肝病毒在人體內的持續存在是造成肝病的主要原因,只有把病毒清除掉才是治本之法。在病毒仍然存在的情況下,所謂的“保肝藥”不過是舍本逐末之舉。至于所謂的“轉陰藥”,到目前為止,尚無一個藥物可使“表抗”轉陰,“轉陰片”、“轉陰湯”之類,只不過是欺人之談罷了。

談到這里,大家可能會感到失望,似乎慢性乙肝是不治之癥。且慢!經過最近20多年的研究,慢性乙肝的治療出現了轉機。1999年9月在日本京都召開的亞太地區肝病學術會議上,有關專家們一致認為干擾素和拉米夫定給慢性乙肝患者帶來了希望。

經過長期的研究和臨床實踐,α-干擾素對于一部分慢性乙肝患者有確實的效果。干擾素對于成人期感染、轉氨酶(ALT)增高、有活動性病毒復制的患者療效好,30%～35%患者使用后,可達到抑制病毒復制、使乙肝病毒DNA轉陰、ALT恢復正常的目的。如果能持續有效,則在5年后,約10%患者的“表抗”可轉陰。干擾素對于在新生兒期或嬰幼兒期感染者,或血液中乙肝病毒DNA含量過高(大于200皮克/毫升)者,以及ALT正常者療效差。對于有肝硬化的患者,不僅效果差,而且常可引起嚴重的不良反應。干擾素的不足之處,在于僅一部分患者適用,療效欠理想,需要注射給藥,使用不方便,價格較昂貴,不良反應多。

天無絕人之路。科學家經過反復研究后,又開發出了核苷類抗乙肝病毒藥,其中拉米夫定(商品名為“賀普丁”)最近已得到我國、美國等20多個國家的批準,用于治療慢性乙肝。拉米夫定具有抑制乙肝病毒復制的作用,用藥后患者血清內病毒的含量明顯降低,從而減輕了病毒對肝臟的損傷。經過全世界2000多名患者的試驗,拉米夫定不僅可使病毒的繁殖受到抑制,同時還可減輕肝臟的壞死、炎癥和纖維化,使ALT和其他肝功能指標改善,促進e抗原陰轉(伴有e抗體陽轉),長期應用(1～3年)效果顯著。拉米夫定使用方便,每日僅口服1片(含100毫克)。長期服用沒有嚴重的不良反應。但需要注意的是,在治療過程中可能會出現病毒的變異,以及對拉米夫定的耐藥性。所以,拉米夫定應該在有經驗的醫生指導下使用,如果盲目濫用,可能會帶來不良的后果。

干擾素和拉米夫定是慢性乙肝治療中的里程碑,但要征服慢性乙肝這僅是萬里長征的第一步。預期在今后的5～10年,將會有更有效的藥物被開發出來,并給乙肝患者帶來福音。