游離皮瓣修復(fù)口腔頜面缺損的術(shù)后護(hù)理

陶　陽

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院南京210029)

游離皮瓣移植術(shù)是修復(fù)口腔頜面缺損的一種常用方法。皮瓣移植后能否成活，主要依賴于皮瓣是否具有良好的血運(yùn)循環(huán)。因而，游離皮瓣移植術(shù)后，嚴(yán)密觀察其血運(yùn)狀態(tài)是保證手術(shù)成功的重要一環(huán)。我院在近五年來采用游離皮瓣修復(fù)口腔頜面缺損50例，術(shù)后通過嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)血循危象并報告醫(yī)生及時處理，成功搶救5例病員。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1臨床資料

本組共50例，其中男性24例，女性26例，年齡最小12歲，最大70歲。修復(fù)部位：舌再造22例，占44%；頰部修復(fù)20例，占40%，舌及口底聯(lián)合修復(fù)6例，占12%，下唇再造1例，占2%，左眉修復(fù)1例，占2%。皮瓣類型：前臂皮瓣42例，占84%，股前外側(cè)皮瓣8例，占16%。其中，手術(shù)成功47例，失敗3例。總成活率為94%。

2術(shù)后護(hù)理與觀察

2.1皮瓣的顏色及形態(tài)變化術(shù)后72小時內(nèi)是游離皮瓣最易發(fā)生血管危象的時期，由于口腔特殊的環(huán)境，常用的檢測手段如測皮溫、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、血管搏動等難以在口腔內(nèi)進(jìn)行，因而嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色及形態(tài)變化，成為反映皮瓣血運(yùn)狀態(tài)良好與否的一個可靠指標(biāo)。

2.1.1觀察皮瓣顏色正常情況下，術(shù)后皮瓣色澤紅潤，且無明顯出血、滲血現(xiàn)象，輕輕壓迫后，色變白，撤去壓力后顏色即恢復(fù)紅潤；如皮瓣顏色蒼白并逐漸加重成蠟黃色，表明動脈供血不足或血管阻塞；如皮瓣顏色紅紫或有皮下瘀斑或水泡等，表明靜脈回流障礙。用冷光源探頭觸及皮瓣探照，可見皮瓣呈紅色透明狀且無陰影；如皮瓣呈淡紅色或有陰影，即說明皮瓣血運(yùn)不暢，可能有動脈血供不足或靜脈回流障礙。動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。ケ咀50例患者中，用上述方法于術(shù)后第二天發(fā)現(xiàn)皮瓣呈暗紫色2例，蒼白1例，后經(jīng)手術(shù)探查，證實(shí)為靜脈血栓形成和動脈痙攣所致。由于在出現(xiàn)血管危象后12小時處理，五天后皮瓣逐漸感染壞死。

2.1.2觀察皮瓣形態(tài)正常情況下，術(shù)后皮瓣柔軟或稍有水腫。若皮瓣明顯腫脹，皮紋增多，體積縮小，則多提示動脈供血不足。本組中有2例，因皮瓣皺縮明顯，皮紋增多，提示有動脈供血不足現(xiàn)象，及時行手術(shù)探查，證實(shí)為動脈栓塞形成，處理后皮瓣成活。

2.2負(fù)壓引流的觀察主要觀察引流量和引流液的顏色變化。正常情況下，術(shù)后三天引流液顏色依次呈鮮紅色、暗紅色和淡紅色變化，引流量不應(yīng)超過300ml且逐日遞減^〔1〕。如引流液的量和顏色有異常，多說明皮下有活動性出血(量過多，呈鮮紅色)或皮下有瘀血(量少，呈暗紅色)應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。ケ咀椴±中有1例，因引流量過少(第一天只有60ml)而行手術(shù)探查，證實(shí)為皮下血腫形成，處理后皮瓣成活。

2.3口腔及皮瓣局部護(hù)理口腔頜面缺損修復(fù)后，皮瓣多位于口腔內(nèi)，由于口腔內(nèi)特殊環(huán)境，除全身常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染治療外，皮瓣局部護(hù)理也不能忽視。每日2次用雙氧水及生理鹽水棉球擦洗口腔，以保持口腔清潔，濕潤。

2.4病室的保護(hù)性隔離術(shù)后患者全身抵抗力降低，容易引起其它并發(fā)癥，皮瓣在初期對外界環(huán)境剌激非常敏感，容易引起血管的痙攣或栓塞^〔3〕。因此術(shù)后三天實(shí)行保護(hù)性隔離顯得尤為重要。要保持病室內(nèi)一定的溫度(22℃～25℃)和濕度(60%～70%)^〔2〕。經(jīng)常開窗通風(fēng)，以有利于空氣流動，由于吸煙影響皮瓣存活，應(yīng)在術(shù)前一周禁煙，并嚴(yán)格杜絕在室內(nèi)吸煙，術(shù)后適當(dāng)制動，以避免血管蒂部受壓或過分牽拉。

2.5飲食護(hù)理及心理疏導(dǎo)合理安排飲食結(jié)構(gòu)，咸甜相隔為宜。術(shù)后常規(guī)鼻飼7天～10天，以易消化富于營養(yǎng)的流質(zhì)為主^〔2〕，再配以富含維生素的果汁、菜湯等。ナ鹺蠡頰咄往發(fā)生語言功能障礙，性情煩燥，甚至不愿進(jìn)食，護(hù)理人員應(yīng)善于了解病人心態(tài)及時疏導(dǎo)，以取得積極配合。

3體會

3.1術(shù)后主要觀察項目及意義吻合血管的游離皮瓣移植術(shù)，是口腔頜面部缺損修復(fù)的重要方法之一，對于復(fù)合組織缺損，整復(fù)患者的外形和功能，顯微外科修復(fù)可一次完成，縮短療程及病人的住院時間。但顯微修復(fù)手術(shù)要求較高，適應(yīng)證的選擇、精良的血管吻合技術(shù)是移植皮瓣成活的關(guān)鍵。ナ鹺72小時嚴(yán)密觀察，對保證手術(shù)成功至關(guān)重要。特別是術(shù)后，對皮瓣顏色及形態(tài)的演變進(jìn)行動態(tài)觀察，每半小時一次并詳細(xì)記錄，以便及早發(fā)現(xiàn)組織瓣的血循環(huán)障礙。若發(fā)現(xiàn)血循環(huán)障礙且2小時內(nèi)呈進(jìn)行性加重，應(yīng)立即手術(shù)探查，在血管危象發(fā)生后4小時～6小時內(nèi)手術(shù)，其挽回的希望最大；本組及時搶救2例并取得成功。另外要保持負(fù)壓引流通暢，引流不暢可能引起血腫形成，導(dǎo)致靜脈回流障礙，在血腫形成后12小時內(nèi)清除，還能挽救；本組及時搶救1例，取得成功。每4小時檢察病人的生命體征，能夠反映病人的血容量、缺氧癥狀及感染等方面情況^〔3〕對術(shù)后用藥及護(hù)理具有指導(dǎo)意義。

3.2病人的積極配合，是手術(shù)成功的重要條件頜面部是人體最醒目的部位，病人心理壓力大，常常擔(dān)心能否根治，憂慮術(shù)后容貌的變化及功能障礙帶來的異常痛苦和不便。根據(jù)這些心理特點(diǎn)，我們采取相應(yīng)的心理護(hù)理措施，術(shù)前讓病人對術(shù)后的情況有心理準(zhǔn)備，以減輕術(shù)后的煩燥和恐懼心理；術(shù)后必要時適當(dāng)使用止痛藥解除疼痛，避免因情緒不穩(wěn)或疼痛造成的吻合血管痙攣。鼓勵進(jìn)食，說明堅持進(jìn)食對疾病康復(fù)的重要性及鼻飼是為保持口腔清潔，減少吞咽活動，對術(shù)區(qū)制動有利^〔3〕。告誡病人香煙煙霧直接或間接作用于體內(nèi)各個系統(tǒng)，使血小板凝集增加，易形成微血栓，嚴(yán)重影響皮瓣存活，必須至少在術(shù)前一周和術(shù)后嚴(yán)禁吸咽。プ苤，要在治療疾病的同時，加強(qiáng)對病人的護(hù)理宣教工作。幫助病人正確認(rèn)識疾病，消除因?qū)膊∪狈φJ(rèn)識而產(chǎn)生的不良情緒，調(diào)動病人的積極性，主動配合治療和護(hù)理，以提高手術(shù)成功率。

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1王梅.帶蒂肌皮瓣修復(fù)頜面部缺損的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志.1989；(4)：169

2盧愛工.前臂游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)后的觀察及護(hù)理［J］.口腔醫(yī)學(xué)縱橫.1989；5(3)：192

3孫弘主編.頜面顯微外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社.1993：134

收稿日期2000-06-10

編輯/張惠娟