如何正確識別和治療心律失常

江時森

心律失常是指心律起源部位或心搏頻率與節律或沖動傳導等任意一項出現了異常。正常情況下，心臟跳動的激動起源于竇房結，它位于右心房，相當于最高一級“司令部”，它有獨特功能，具有自動節律性；正常情況下，頻率有一定范圍，每分鐘60—100次／分(成人)，其節律基本規則，其沖動傳導有固定途徑。沖動先傳播到左、右心房，然后再經過房室結(相當于二級“司令部”)和心室內正常傳導途徑(相當于三級“司令部”)以一定的速度傳播到左、右心室。這種心律稱為正常竇性心律。凡偏離這種正常心律的心臟搏動都屬于心律失常。它可由心臟內沖動發生或傳導不正常或兩者同時失常所引起。不正常的心律，既可整齊，也可不整齊、不規則。正常人也可能一段時間內出現某些心律失常，然而嚴重的心律失常來勢兇猛，時間短暫，如搶救不及時和不恰當常危及生命，故正確識別和治療心律失常至關重要。

一、明確病因，正確分類

心律失常可見于各種類型的器質性心臟病，其中以冠心病、高血壓、心肌病、心肌炎和風濕性心臟病為多見，尤其常常發生在心力衰竭和心肌梗死時。發生在基本健康者或自主神經功能失調者中的心律失常也不少見。其他病因還有電解質或內分泌失調、麻醉、低溫、腸腔或心臟手術、藥物作用和中樞神經系統疾病等。部分病因不明。

心律失常根據不同情況可分為：①異常竇性節律，包括竇性心動過速，竇性心動過緩，竇性心律不齊和竇性游走節律。②沖動形成障礙，包括起源于心房的：房性早搏、心房撲動、心房顫動、房性心動過速；起源于交界區的：交界處逸搏、交界處節律；起源于心室的：室性早搏、室性心動過速、心室撲動、心室顫動等。③沖動傳導障礙：竇房阻滯，房室傳導阻滯(含I°、Ⅱ°、Ⅲ°)，右束枝阻滯，左束枝阻滯，室內阻滯。④沖動起始和傳導障礙：預激癥候群、陣發性室上性心動過速，竇房結功能不全等。

二、正確認識嚴重心律失常

嚴重心律失常是指危及生命的、需緊急處理的心律失常。常見的嚴重心律失常有過速性心律失常和過緩性心律失常。

1過速性心律失常

(1)心室撲動與心室顫動心室撲動與心室顫動是最嚴重的異位性心律，發生時心室喪失有效的整體收縮能力，對血液循環的影響等于心室停止搏動。心室撲動時，心室可能有快而微弱，但是無效的收縮；而顫動時則各部分的心肌發生更快而不協調的亂顫動，根據顫動的粗細，暴露的心室表面形態可像一團在蠕動的蚯蚓，或顯示細微紋狀的顫抖。心室撲動是室性心動過速與心室顫動之間的過渡型，可與心室顫動先后或交叉出現。

(2)室性心動過速室性心動過速絕大多數發生在有嚴重心肌損害的病例，加上發作時心房與心室的收縮失去了正常關系，影響排血功能較大，故常引起嚴重的血壓下降、休克或肺水腫等表現。少數室性心動過速患者并無其他明顯的心臟病癥狀，而發作時的心率又不太快，則可能癥狀較輕。

(3)室上性心動過速嚴格地講，室上性心動過速不屬于惡性心律失常范疇，有時盡管發作時間較長，但不至于影響生命。室上性陣發性心動過速常見于無器質性心臟病的人，其發作時限可由幾秒鐘至幾個小時或幾天，常突然起始并突然終止。發作可由于情緒激動，突然用力，疲勞或飽餐所引起，但亦常無明顯的誘因。

2過緩性心律失常主要包括：高度房室傳導阻滯、完全性房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征。

三、出現心律失常應做哪些檢查

心律失常，人皆有之，出現心律失常并不可怕，但應及時就醫。

1心電圖檢查心律失常性質的確診大多要靠心電圖，心律失常發作時的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據，它可對心律失常做出正確判斷。但缺點是瞬間記錄，很多心律失常不易捕捉到。

2動態心電圖對發作短暫的，心電圖檢查又不易捕捉到的心律失常可做動態心電圖檢查。它通過24小時連續心電圖記錄可能記錄到心律失常的發作，可分析自主神經系統對自發心律失常的影響，自覺癥狀與心律失常的關系，并可評估治療效果。

3心臟超聲檢查和心臟X線檢查它們可幫助檢查有無心臟肥厚、心腔擴大、心臟瓣膜病和心功能狀況，對查出心律失常病因和進行合理治療有重要價值。

四、合理治療心律失常

1病因治療出現心律失常，切忌亂投醫、亂用藥。心律失常的治療應包括發作時的治療與預防發作的治療。除病因治療外，尚可分為藥物治療和非藥物治療。病因治療包括糾正心臟病理改變、調整異常病理生理功能(如糾正冠狀動脈狹窄、心功能不全)，以及去除導致心律失常發作的其他誘因(如電解質失調、藥物不良副作用等)。

(1)一旦診斷為嚴重心律失常，應立即住院治療，切不可麻痹大意，錯過治療時機，后悔莫及。應到技術條件好，有專科特長的醫院治療，切不可盲目求醫，輕信所謂“神醫”的“祖傳秘方”，結果不但經濟損失，而且也得不到有效治療。

(2)心室撲動和心室顫動的治療需爭分奪秒，用電除顫復律，即用一定量電流通過撲動或顫動的心臟，先使心臟細胞除極，繼而使其均勻一致復極，進而恢復有規律的協調一致的收縮。

(3)室性心動過速：治療藥物包括利多卡因、心律平、胺碘酮、美西律等。

(4)緩慢心律失常：治療藥物包括異丙腎上腺素、阿托品等。2心臟起搏治療(1)臨時心臟起搏：適用于急性竇房結功能不全、急性高度房室傳導阻滯者。一般應用經股靜脈或鎖骨下靜脈右心室行心臟起搏，觀察7—10天，自主心律恢復后可拔除。

(2)永久心臟起搏：其指征為高度房室傳導阻滯，完全性房室傳導阻滯，竇房結功能不全伴有黑隙，昏厥或心功能不全者，或心臟停搏大于2.5秒者。植入方法是選用頭靜脈或頸外靜脈插入起搏電極導管。安裝永久心臟起搏器需一定臨床經驗。

五、可以治愈的心律失常

由于科學技術的發展，下列心律失常可以治愈。如預激癥候群、陣發性室上性心動過速。用射頻消融術可以成功治療此類心律失常，這也為快速心律失常的治療開辟了一條新的途徑。其方法是用高頻電流發生裝置，連接于普通心內電極導管上，將心內電極導管置放在某一所需部位，給予合適能量輸出，造成所需部位的組織的損傷，達到治療目的。

六、心律失常患者的生活

心律失常患者能否參加體育活動?可以參加什么樣的體育活動?其原則和其他心臟病患者一樣取決于患者的心功能狀態，心功能好的活動量大些，心功能差的活動量小些，心功能極差的則應先臥床治療。少數心律失常病人比較特殊，即心律失常的發生明顯和運動有關，那么這部分病人的運動應予以限制。心律失常患者的活動方式以等張運動為宜，如走路、跑步、跳舞、太極拳、騎自行車等，不宜作等長運動，如舉重等。心律失常病人的飲食宜忌須考慮基礎心臟病。如高血壓心臟病合并心律失常者，飲食應低鹽，這樣有利于控制血壓。心律失常本身對飲食要求除了缺鉀病人需要補充含鉀豐富的食物外，并無特殊要求。