推拿治療頸源性眩暈作用研究(上)

上海市華東醫(yī)院 (200437) 上海市岳陽醫(yī)院 (2004 37)

摘要 本臨床研究以頸源性眩暈患者為研究對(duì)象，運(yùn)用經(jīng)顱多普勒(Tra nscranial Doppler，TCD)、聽覺腦干誘發(fā)電位(Brainstem Auditory Evoked Potentials，BA EP)等檢測手法，探討推拿治療頸源性眩暈的作用機(jī)制。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

1.頸項(xiàng)部按揉手法即時(shí)改善椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(Vertebasilar artrties，VBA)的收縮峰速度( Velocity peak，PK)值，椎動(dòng)脈(Vertebral Artery，VA)由41.36±7.28cm/s上升到45.12 ±6.51cm(P＜0.05)，基底動(dòng)脈(Basilar Artery，BA)上升到49.92±4 .54cm/s(p＜0.05)。小腦后下動(dòng)脈(Posterior Inferior cerebell ar Arteries，PINCA)由34.75±5.83cm/s上升到40.87±8.95cm/s(P＜ 0.01)差異顯著。

2.眼眶周圍抹法手法即時(shí)改善VBA系統(tǒng)的PK值，VA由43.52±8.98cm/s上升到47.02±9. 31cm/s(p＜0.05)，PINCA由37.36±10.44cm/s上升到40.20±12.94c m/s(P＜0.05，差異顯著。BA由49.01±10.56cm/s上升到50.43±11. 55cm/s(P＞0.05)。

3.BAEP測試陽性率較低。

4.頸項(xiàng)部按揉組改善頸部本體覺，手法治療后水平方向由4.58±0.90°降至3.00±0.9 5°(p＜0.001)，垂直方向由6.83±2.33°降至4.42±1.56°(P＜0.001)，差異極顯著。

研究提示，頸項(xiàng)部按揉手法能改善椎-基底動(dòng)脈血供，改善頸部本體覺的紊亂；眼眶周圍抹 法手法能部份改善椎-基底動(dòng)脈血供，間接調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能。檢測頸源性眩暈時(shí)，TCD與B AEP宜聯(lián)合使用。

關(guān)鍵詞：眩暈，頸源性 推拿治療 按揉法 抹法 作用研究

眩暈是空間定位覺障礙產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)幻覺，即人體與周圍環(huán)境之間的相互關(guān)系在皮層感覺 中樞的反映失真，它是臨床最常見的癥狀之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占門診內(nèi)科患者的5%，耳鼻咽喉科 患者的15%，Anderson報(bào)告占老年門診患者的81%～91%^［1]。隨著人口老齡化及航海 、航天事業(yè)的發(fā)展，眩暈的患者日益增多，引起國內(nèi)外醫(yī)務(wù)者的重視，而在頸椎病的患者中 ，有眩暈可多達(dá)半數(shù)以上；有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)50歲以上的頭暈患者中約有50%為頸性眩暈，國 外有學(xué)者指出，在耳鼻喉科就診的患者中，50%以上與頸椎病有關(guān)^［2]。由于頸椎病 表現(xiàn)復(fù)雜，分型繁多，各型癥狀也不盡相同，療效評(píng)定相當(dāng)困難。目前除脊髓型頸椎病有初 步的評(píng)定方法與標(biāo)準(zhǔn)外，其它各型均缺乏統(tǒng)一的量化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)。文獻(xiàn)所見評(píng)定的方法 都是根據(jù)患者癥狀改善與生活、工作恢復(fù)的情況分為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效，或優(yōu)、良、 可 、差等級(jí)別，各家的標(biāo)準(zhǔn)也不一，可比性差，影響了研究深入與相互之間的交流^［3］。

對(duì)于由于頸椎紊亂伴發(fā)的頸源性眩暈而言，目前認(rèn)為其主要機(jī)制為：①椎--基底動(dòng)脈(Ver tebasilar arteries，VBA)供血不足；②頸交感神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)；③頸部的本體感覺傳入紊亂 引起反射性眩暈，為非缺血因素。但推拿治療作用機(jī)制研究較少，其部位與手法的選擇，重 視局部頸部的刺激因素，如頸部的旋轉(zhuǎn)拔伸手法。雖然基于臨床實(shí)踐推拿療法治療頸源性眩 暈有著良好的療效，但對(duì)其作用機(jī)制的認(rèn)識(shí)，尤其是在客觀量化的闡述上，有待于進(jìn)一步 的研究，同時(shí)，對(duì)于遠(yuǎn)離頸部的治療部位選擇，亦有深入的必要。因此，本研究通過采用 經(jīng)顱多普勒(Transcranial Doppler，TCD)、聽覺腦干誘發(fā)電位(Brainstem Auditory Evoke d Potentials，BAEP)等檢測手段，研究頸項(xiàng)部、眼眶周圍部不同手法治療前后的比較，闡述 手法作用機(jī)制，提高手法有效性，為臨床上推拿治療椎-基底動(dòng)脈供血不足以及非缺血性 因素引起的頸源性眩暈提供依據(jù)，提高對(duì)頸椎源性疾病的認(rèn)識(shí)，有著積極的意義。

根據(jù)一指禪推拿學(xué)術(shù)流派的治療方法，在治療頸源性眩暈頭面部手法時(shí)，不宜采用一指禪推 法，宜采用輕揉的抹法。

1臨床資料

1.1 觀察對(duì)象

1.1.1 觀察對(duì)象來源：選擇范圍為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院眩暈專科門診、推拿科門 診與病房就診患者，在眩暈發(fā)作的間歇期，能接受推拿手法治療與有關(guān)檢查的患者。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照美國、日本VBA系TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)，及1986年全國第二次腦血管病學(xué)術(shù) 會(huì)議擬定的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)和姬氏標(biāo)準(zhǔn)^［4、5]、1993年全國第二屆頸椎病專題座 談會(huì)的各型頸椎病標(biāo)準(zhǔn)^［6]、1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 ，符合下列條件者：

1.1.2.1 年齡在40歲以上；

1.1.2.2 以眩暈為主訴：為始發(fā)癥狀或目前為主要癥狀者，有完整病史；

1.1.2.3 可突然起病，但不伴有一個(gè)腦干、小腦或大腦后部嚴(yán)重受累的癥狀與體征；

1.1.2.4 頸椎X線正、側(cè)位片提示有：①頸椎前緣或后緣有骨質(zhì)增生，未見骨質(zhì)破壞；②鉤椎關(guān)節(jié)增生；③椎體失穩(wěn)，生理曲度改 變；④一個(gè)或數(shù)個(gè)椎間隙狹窄；⑤可伴有項(xiàng)韌帶鈣化。

1.1.2.5 經(jīng)TCD、BEAP提示有椎-基底動(dòng)脈供血不足。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：

1.1.3.1 排除眼源性眩暈：如眼外肌麻痹、屈光不正；

1.1.3.2 排除耳源性眩暈：外耳及中耳病變，如外耳道耵聹，急慢性中耳炎，咽鼓管阻塞 ，鼓膜內(nèi)陷等累及內(nèi)耳時(shí)，內(nèi)耳病變，如美尼爾氏病、迷路炎、內(nèi)耳藥物中毒(如慶大霉素 、鏈霉素等)、良性發(fā)作性位置性眩暈、暈動(dòng)病、迷路卒中、內(nèi)耳外傷及耳硬化癥等；

1.1.3.3 心血管疾病性眩暈：如高血壓病、低血壓病、心律不齊、陣發(fā)性心動(dòng)過速或房室 傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭等；

1.1.3.4 全身中毒性、代謝性、感染性疾病；

1.1.3.5 頭部外傷后眩暈，如顱底骨折或腦震蕩后遺癥等。

1.1.4 一般情況：在臨床研究中，共收集頸源性眩暈患者22例，其中男性20例，女性2例； 年齡最大85歲，最小40歲，平均年齡61±10.79歲；病程最短1周，最長12年，全部病例除 以眩暈(為主訴)首發(fā)或在一定時(shí)期內(nèi)為主要癥狀外，兼有頸項(xiàng)板滯感、頸痛、惡心、緊張多 慮、睡眠差等，患者的臨床癥狀、X線表現(xiàn)以及TCD檢查中血管博動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI) 、收縮峰速度與舒張末期速度的比值(S/D)分別見表1、表2、 表3，可排除明顯動(dòng)脈硬化病因。

1.2 檢測儀器與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 TCD：為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院美國Model 500M型經(jīng)顱彩色多普勒超聲儀， 探頭頻率采用2MHz，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)顧慎為制訂的標(biāo)準(zhǔn)：^［7]

血管正常范圍(VP cm/s)值為：MCA80～110，PCA60～90，ACA50～90，ICA80～110，VA50～ 70，BA50～70，PI0.60～1.05，RI0.50～0.80，S/D＜3

1.2.2 聽覺腦干誘發(fā)電位(BAEP)：為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院日本光電7210型肌電/誘 發(fā)電位儀，正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：^［8]凡PL、IPL及其ILD、I/V值大于正常X±2S者 異常：Ⅲ-Ⅴ IPL＞Ⅰ-ⅢIPL，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波消失或波形分化不良或重復(fù)性差者亦列為異 常。

1.2.3 頸部本體覺：參照荊其誠等方法^［9]略加改進(jìn)：

①選取一平整地面與垂直墻面；

②在距離地面150.0cm高處的墻面固定與A4復(fù)印紙大小的方形白紙，使其下緣水平；

③在紙前方40.0cm的地面上劃一直線，使患者兩腳尖與之平齊，與兩肩等寬，并囑患者 閉眼，以排除視覺因素；

④囑患者用直尺在紙上定出水平方位與垂直方位，用筆標(biāo)定直尺下緣線，并測其水平與垂直 方位偏移的角度。

1.3 預(yù)定臨床測試程序 將患者隨機(jī)分成頸項(xiàng)部、眼眶周圍部推拿組，分 別收集12人、10人。圖示測試程序如下：

1.4 推拿治療方法

參照《高等中醫(yī)院校教學(xué)參考叢書.中醫(yī)推拿學(xué)》^［10]、《推拿手法圖譜》^{［ 11]}。

1.4.1 頸項(xiàng)部：用按揉法

在頸項(xiàng)部、雙風(fēng)池穴操作。

1.4.1.1 在頸椎后正中線上自上而下按揉往返數(shù)遍，手法柔和沉實(shí)；

1.4.1.2 在頸椎兩側(cè)用按揉法上下往返數(shù)遍；

1.4.1.3 按揉雙風(fēng)池穴；

1.4.1.4 重復(fù)上述步驟約15分鐘。

1.4.2 眼眶周圍部：用按揉法、抹法在眼眶周圍及額、印堂、攢竹、太陽、承泣穴操作 。

1.4.2.1 按揉印堂、攢竹、太陽、承泣穴；

1.4.2.2 抹前額、手法輕柔；

1.4.2.3 抹眼眶周圍；

1.4.2.4 重復(fù)上述步驟約15分鐘。

1.5 結(jié)果 統(tǒng)計(jì)方法為用SPSS7.5for Windows統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

1.5.1 TCD檢測結(jié)果 頸項(xiàng)部手法操作前后對(duì)椎-基底動(dòng)脈的血流改善有顯著性差異，椎 動(dòng)脈(Verterbral artery，VA)、基底動(dòng)脈(Basilar artery，BA)P＜0.05；小腦后下動(dòng)脈(Posterior inferior cerebellar arteries，PINCA)P＜0.01。

眼眶周圍部手法操作前后對(duì)椎-基底動(dòng)脈的VA、PINCA的血流改善具有顯著性差異( P＜0.05)，BA的血流改善無顯著性差異(P＜0.05)， 見表4、5。

1.5.2 聽覺腦干誘發(fā)電位：共查出異常患者2人，1人為Ⅰ-Ⅲ波消失，Ⅳ、Ⅴ波延長，另 1人為左側(cè)V波PL及Ⅰ-Ⅳ、Ⅲ-ⅤIPL延長，右側(cè)Ⅰ-Ⅳ、IPL延長，其余患者聽覺腦干誘發(fā)電 位未見明顯異常。

1.5.3 頸部本體覺 頸項(xiàng)部手法治療前后對(duì)改善頸部本體覺具有極顯著性差異(P＜0.001)，見表6。眼眶周圍手法治療前后對(duì)改善頸部本體覺無顯著性差異(P＞0.05)。