頸胸瘢痕攣縮畸形的整復治療

頸胸瘢痕攣縮在臨床上多由燒、創傷所致，因該區組織彈性強，皮膚較薄弱，深度燒傷后均有瘢痕增生。加之此部位為顱腦與軀體各部聯系的樞紐，是大血管、食管及呼吸道和咽喉所在地，也是人體的裸露部位，在人體美中占有重要的位置。因此對頸部受傷致畸后恢復其及其相關器官的功能和良好的外觀非常必要。我們近10年來收治282例此類患者，經手術治療均恢復原功能及外觀，就此進行了回顧性的分析總結，現報道如下。

1臨床資料

本組患者282例，男性159例、女性123例，年齡3歲～65歲，其中12歲以下的兒童119例。沸水、粥、肉湯燙傷115例，火焰燒傷112例，化學(強酸、強堿)燒傷34例，其它原因燒傷21例；傷后病程半年以內治療97例，6個月～2年內治療的127例，兩年以上的54例，有4例長達8年。

2手術方法

頸部瘢痕粘連Ⅱ～Ⅳ度畸形者，均徹底切除瘢痕，并松解條索狀結締組織攣縮帶，頜頸角處應深達舌骨表面，才能使頸部充分過伸。必要時還可在頸部掀起一個4cm×2cm的筋膜瓣翻轉180°縫合，加深頜頸角。頸部復位后創面選用游離植皮，皮瓣移植和皮瓣加植皮覆蓋，應以瘢痕的程度選擇覆蓋方法(見附表)。

3結果

頸胸局部整形術30例，采用連續Z字成形，多對對偶皮瓣成活好，解除了頸胸部的瘢痕攣縮；真皮下血管網植皮12例，除一例邊緣部分壞死外，全部成活；游離植全、中厚皮20例，其中除1例植全皮12cm×8cm感染壞死外，其余全部成活；頸部鄰位皮瓣加筋膜瓣加中厚皮膚移植134例，其中6例中厚植皮邊緣未Ⅰ期愈合，其它全部成活；島狀皮瓣8例、吻合血管游離皮瓣6例、擴張皮瓣72例修復者均全部成活。修復結果見附表。對209例隨訪1年～3年，頸部活動功能恢復良好，外觀較為滿意。有12例復診效果不滿意，經Ⅱ期修復，術后加強抗攣縮訓練后治愈。

4討論

4.1頸前瘢痕分類是1964年劉明、汪良能^〔1〕等參照1946年БВПaРИНН分類法將頸前瘢痕攣縮分為4度。Ⅰ度：單純頸部瘢痕；Ⅱ度：頸-頦瘢痕粘連；Ⅲ度：頸-頦-胸瘢痕粘連；Ⅳ度：下唇-頦-頸-胸瘢痕粘連。結合這一分類我們在臨床體會到，頸部瘢痕粘連主要是瘢痕組織縱形攣縮，限制了頸部的活動，與橫向瘢痕關系不大，因此選用任何一種治療方法，都應以解除縱向瘢痕為目的，治療后的效果也較滿意。

4.2回顧臨床資料時發現，病程在半年至一年間的治療效果最好，頸部瘢痕攣縮病程過長，超過兩年者特別是超過四年以上者，雖然將Ⅲ、Ⅳ度粘連解除，外翻的下瞼、下唇復位，頸部抬高恢復到過伸位，但頸前瘢痕攣縮造成的頸椎畸形，活動不靈便等均需長時間的鍛煉，才能恢復原來的基本功能，小兒更為顯著，因此認為頸部瘢痕的治療時間是半年至一年內為宜。

4.3治療方法的選擇〔2，3〕，必需根據瘢痕粘連的程度、范圍、全身條件、經濟狀況及病人對功能和外觀的要求，有以下方法可供選擇。

4.3.1局部整形術利用頸部正常組織和部分表淺瘢痕組織進行推進、旋轉對偶皮瓣移位等治療單純頸部瘢痕，恢復頸部外形。

4.3.2游離植皮或真皮下血管網皮片移植簡單實用，多選用在小面積瘢痕切除后覆蓋創面，為了減輕皮片成活后收縮及色澤暗的缺點，應多采用真皮下血管網皮片移植為宜，對大面積燒傷后全身均為瘢痕而供皮區有限的病例，仍不失為唯一的解除頸部瘢痕，恢復活動功能的方法。

4.3.3頸胸鄰位皮瓣加中、全厚皮片移植皮瓣皮片聯合覆蓋創面時，皮瓣設計轉移的角度愈小轉移愈方便，成活率也較高。此鄰近皮瓣不論大小轉移后都應橫形覆蓋于喉結區表面的創面上，全、中厚皮片分別移植于皮瓣的上下緣創面區，這樣防止了吞咽時喉結移動造成的皮片大塊壞死的結果發生，也可使游離植皮成活后攣縮的缺點變為優點。因皮瓣上、下區創面游離植皮的攣縮，使在中間的皮瓣不斷向兩端增寬，最多時比原移植后的皮瓣擴展三分之一面積。另外頸部鄰位皮瓣的色澤、質地均相近，皮瓣不斷擴大，最終就形成了皮瓣覆蓋整個頸前，而游離植皮區縮小后基本符合美學要求的治療效果，如圖1。

4.3.4島狀皮瓣、吻合血管皮瓣移植均適合于頸胸部無可利用的正常皮膚時，選擇遠位的皮瓣移植，特別是前臂橈動脈皮瓣，具有面積廣闊、質地柔軟、薄厚適中、容易塑形等優點，移植成活后色澤與頸部相近不攣縮，缺點是技術操作要求較高，必須借助顯微鏡來完成。

4.3.5擴張后皮瓣移植術適用于頸部瘢痕Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度粘連畸形的整復，也是近幾年來采用最多的方法之一。愿意接受兩次手術治療的病例，均能選用擴張后皮瓣移植修復，其優點為：①皮瓣擴張中和移植后不會因血供障礙而大片壞死，在擴張期間該皮瓣不斷注水擴張松弛，從某種意義上講是在不斷的進行缺血和供血的訓練，致使皮瓣抗缺血能力增強；②擴張后的皮瓣很薄，很容易隨創面形態而整形，且不顯臃腫；③在Ⅱ期手術行皮瓣轉移時，依據瘢痕面積及形狀，設計切口在瘢痕與擴張皮瓣間，掀起一袋狀皮瓣，向創面推進移植，從頸部經過喉結轉移到下頜緣處。這樣轉移只留有該處的一條線狀瘢痕，而無大面積的瘢痕和游離植皮后移留的瘢痕；④皮瓣轉移后均可恢復原有頸部皮瓣色澤、彈性，也使頸部活動自如，均符合外觀美學要求。是近年來提倡的方法之一，不足之處是需要兩次手術，病人住院時間長，花費較大等。

4.4術后頸部訓練任何一種頸部瘢痕的手術方法都應在拆線后開始主動的進行頸部過伸練習，睡覺時肩背部墊薄枕，保持頸過伸位等，也可在醫師的指導下制作塑料、木板、硬紙板等材料的頸托，上述晝夜不同的方法交替訓練2個月～4個月，游離植皮應超過半年以上為宜。

［參考文獻］

1劉明，汪良能，鐘德才等.頸部疤痕攣縮的分類及治療［C］.第四軍醫大學附屬醫院主編、整形燒傷科論文匯編.1984.617

2曹子明.頸部嚴重疤痕畸形的治療［J］.中華醫學雜志.1987；7：160

3李德倫，周樹夏，劉寶林等.面頸疤痕攣縮畸形183例修復方法回顧［J］.解放軍醫學，1989；14：215

4Joel JF.Facial Burns［M］.In:Mccarthy JG,Plastic Surgery.Vol 3 New York:WB Saunders Company,1990：2189

作者簡介：張緒生男，1954年生，1979年畢業于第四軍醫大學醫療系，蘭州軍區總醫院燒傷整形科副主任，副主任醫師，發表醫學論文30余篇。

收稿日期2000-06-16

編輯/張惠娟