額部擴張皮瓣半鼻再造術

濮禮臣　朱光輝　金惠玲　田奉宸

濮禮臣男，1946年生，1970年畢業于天津醫科大學醫療系，天津市口腔醫院、天津市整形外科醫院整形外科主任、主任醫師。發表論文20余篇，獲科技成果獎5項。［摘要］目的：介紹應用額部擴張皮瓣進行半鼻再造的體會。方法：總結9例采用擴張后的額部皮瓣轉移后作為再造鼻的皮膚覆蓋，局部翻轉皮瓣作為鼻腔襯里，移植肋軟骨或耳甲軟骨重建鼻支持組織的手術方法。〖HT5"H〗結果：9例中8例獲得滿意效果，再造半鼻與健側基本對稱。1例額部擴張皮瓣遠端淤血壞死。結論：應用額部擴張皮瓣進行半鼻再造是可行的。

［關鍵詞］半鼻缺損半鼻再造術皮膚軟組織擴張術額部皮瓣

［中圖分類號］R765.9［文獻標識碼］A［文章編號］1008-6455(2001)01-0047-02

THE EXPERIENCE OF HEMINASAL RECONSTRUCTION WITH EXPANDED FOREHEAD FLAP PU Li-chenZHU Guang-huiJIN Hui-ling et al Tianjin Plastic Surgery Hospital.Tianjin 300041

［Abstract］Objective：To present the experience of heminasal reconstruction with the expanded forehead flap.Methods：9 patients with congenital or acquired heminasal defect were treated by heminasal reconstruction,in which expanded forehead flaps were transposed to resurface the defected half of nose,local skin flaps based on the defect margin were reversed as the lining flaps to close the full thickness defect at the nasal bridge or to resurface the inner side of the ala,and the conchal or costal cartilage grafts were transplanted to reconstruct the nasal supportive structrue.〖WT5"HZ〗Results：Out of the 9 cases of heminasal reconstruction with the expanded forehead flaps,in 8 cases the results were satisfactory.In l case the venostasis and loss of distal end of forehead flap occurred.Conclusion：The heminasal reconstruction with expanded forehead flap for repair of heminasal defect is available.

［Key words］Heminasal defectSkin soft tissue expansionForehead flapHeminasal reconstruction

以往認為鼻尖鼻中隔基本完好的半鼻缺損，可考慮再造半鼻，缺損超過中線或鼻尖已缺損時應考慮全鼻再造^〔1〕。筆者自1991年以來在9例半鼻缺損的整復中，3例鼻尖缺損稍越過中線。用額部擴張皮瓣進行半鼻再造。本組病例表明，再造側半鼻與健側半鼻的對稱與協調是取得半鼻再造良好的美學效果的關鍵，在手術設計和操作中應充分考慮。

1臨床資料

本組共9例，男性6例，女性3例，年齡6歲～41歲。其中先天性右側半鼻缺損伴前鼻孔閉鎖1例，(圖1)外傷性半鼻缺損5例，(圖2)燒傷后半鼻缺損1例，感染后半鼻缺損合并鼻背洞穿性缺損1例，腫瘤切除及放療后半鼻缺損1例。后天獲得性半鼻缺損的患者都有不同程度的鼻下端復合組織缺損，鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻小柱形態殘缺，并有廣泛瘢痕，由于瘢痕攣縮使鼻下端偏向患側，鼻尖鼻小柱歪斜。先天性半鼻缺損患兒的右側半鼻完全缺如，前鼻孔及鼻道閉鎖，健側鼻尖向對側偏斜。

2手術設計和操作方法

2.1額部皮膚軟組織擴張術本組病例按患者額部的寬度，鼻部缺損的大小選用100ml～180ml的圓形或橢圓形擴張囊，通過發際內長約4cm橫行切口，將擴張囊植入額肌與額骨骨膜之間，注射壺內置。術中向擴張囊內注水30ml～50ml。手術區放置負壓吸引管，術后持續負壓吸引2天～3天。7天拆除縫線并開始注水擴張，隔日注水一次，注射時觀察擴張囊表面皮膚，當皮膚稍有蒼白，患者感到疼痛時為止，一般每次注射7ml～15ml。本組患者注射8次～14次，總注水量132ml～192ml(平均173.6ml)，20天～25天擴張完畢。此后休養1個月左右再行二期手術。

2.2額部皮瓣轉移半鼻再造術

2.2.1額部皮瓣設計首先按Millard(1981年)和Burget(1985年)提出的外鼻分區法(Subunits of the nose)原則，畫出健側鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻小柱等解剖亞單位的輪廓，再用塑料薄膜剪出健側半鼻的模板，將此模板翻轉180°并擴大10%～15%制成所需皮瓣模板。按皮瓣模板在擴張后的額部設計皮瓣，蒂部不可過窄，長度可達鼻小柱、鼻尖等遠端修復部位。本組均設計成額斜皮瓣，皮瓣長軸與正中線夾角控制在30左右。

2.2.2襯里皮瓣鼻翼襯里采用以鼻翼殘緣為蒂的瘢痕皮瓣翻轉的辦法制備。1例鼻背洞穿性缺損也應用較寬大的局部翻轉瘢痕皮瓣，翻轉后先縫合表皮，再將周圍皮下組織拉攏縫合，以嚴密封閉鼻腔。切除其余瘢痕，并將向患側歪斜的鼻尖、鼻小柱松解復位。對于先天性半鼻缺損，在鼻背上部設計蒂在鼻背中部的舌形皮瓣，向下翻轉180°作為鼻腔下部襯里，再造鼻腔為一深達鼻背中部水平的盲管。(患者后鼻孔閉鎖，無法再造前鼻孔。)

2.2.3鼻支撐組織的重建7例鼻翼缺損者采用同側耳甲軟骨移植，葉狀軟骨片的一端與鼻小柱處的鼻翼軟骨內側腳縫合，另一端與患側鼻翼溝處的梨狀孔邊緣骨膜縫合，構成患側鼻孔拱形支架。支架的近側緣與鼻側軟骨尾緣縫合固定，防止因皮瓣收縮造成軟骨向上移位。2例鼻背塌陷的病例，采用肋軟骨移植，除用"L"形軟骨支撐鼻背墊高鼻尖外，修一片軟骨片構成鼻翼軟骨拱形支架。

2.2.4額部皮瓣轉移鼻成形術按設計切開額斜皮瓣，取出擴張囊，把皮瓣遠端預計構成鼻翼、鼻小柱部分的纖維膜細心剝除，以減少皮瓣厚度，易于折疊。皮瓣穿過較寬松的皮下隧道達到鼻下端，埋在隧道中的皮瓣蒂部削除表皮形成皮下蒂，將皮瓣與缺損邊緣縫合。額部供區直接拉攏縫合。供、受區均放置橡皮引流條，鼻孔放置碘仿紗布包裹的支撐管，鼻外用紗布卷固定塑形。7天拆線，鼻孔支撐3個月。

3治療結果

9例在額部擴張術期間均未發生任何并發癥。8例鼻成形術后愈合順利，皮瓣全部成活。外鼻兩側基本對稱，再造側皮瓣早期稍顯臃腫，色澤較暗，半年后兩側顏色基本協調一致。1例術后皮瓣發生靜脈淤血，皮瓣遠端部分壞死，經換藥后愈合，但鼻小柱窄小如前，皮瓣表面遺留表淺瘢痕。

4討論

4.1半鼻缺損的修復因有正常半鼻的對比，故遠較全鼻再造的難度為大^〔2〕。在半鼻再造術的全過程中應采取多種控制措施，以達到再造側半鼻與健側半鼻的對稱與協調。在本組病例的皮瓣設計中，采用外鼻分區法，便于準確估計缺損區所需皮瓣的大小。實踐證明這種方法有效實用。皮瓣與健側鼻的縫合痕盡量放在解剖亞單位的交界處。患側鼻側緣和鼻翼外側切口也應與健側對稱，軟骨支架的形狀與大小應參考健側制作。耳甲軟骨的自然弧度、厚度、彈性非常適于制作鼻翼的軟骨支架。周麗云等^〔2〕在半鼻再造時，對頰部皮下廣泛潛行分離并將頰部皮膚推進作為鼻的覆蓋的方法進行半鼻再造，其優點為鼻背皮膚完整，無切口疤痕。在選擇修復方法和皮瓣供區時，還應聽取患者的意愿，本組病例所采用的半鼻再造法對某些患者則不被接受，他們寧愿選擇全鼻再造法，以期達到再造鼻形態、質地、顏色的整體一致。本組患者則堅決不同意破壞健側半鼻的健康皮膚和外形輪廓，樂于接受半鼻再造。

4.2額部擴張皮瓣修復鼻缺損具有傳統額部皮瓣造鼻的優點，且供區得以直接縫合而避免遺留皮片移植痕跡的缺點。另外額部組織擴張后變薄，更利于修復塑形^〔3〕。擴張術起到了皮瓣延遲作用，皮瓣軸向長度延長，使修復半徑擴大，有利于鼻尖、鼻小柱的修復，對于發際較低的患者更有特殊意義。因而，額部擴張皮瓣越來越成為鼻再造的最常用皮瓣〔4～6〕。一般采用額部正中皮瓣、旁正中皮瓣。在進行鼻尖鼻小柱修復時，所需皮瓣較長，可采用額斜皮瓣，但皮瓣長軸與正中線的夾角不宜過大，本組控制在30°以內。由于半鼻再造所使用的皮瓣比全鼻再造的三葉皮瓣更狹長，因而出現血運障礙的機會也更多，更須細心操作。在設計皮瓣時應利用超聲多普勒血管探測儀測出滑車上動脈的位置，或用透光照射法描繪出動靜脈血管束的走行方向，以確保所設計皮瓣在滑車上血管的供應范圍內。皮瓣蒂部不應過窄，皮下隧道也應足夠寬大。手術中保護好位于眼輪匝肌和額肌深面的滑車上血管。本組1例發生靜脈回流障礙，致使皮瓣遠端壞死，可能與蒂部扭結太緊有關。此外有3例，因蒂部攜帶組織過多，鼻根部顯得臃腫，進行了第三次手術，切除皮瓣的皮下蒂，使外形更完美。

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收稿日期2000-09-15

編輯/姜如蓉