精挑細選降糖藥

王金銘

口服降糖藥是Ⅱ型糖尿病不可取代的治療手段，除了傳統的磺脲類和雙胍類外，近年還有些新型制劑不斷問世，因各有其特點，選用時應倍加注意。

磺脲類

磺脲類是最常使用的降糖藥物，因其降糖機制主要是促進胰島素的分泌，所以也俗稱為促胰島素分泌劑。這類藥物的品種最多，第一代以甲苯磺丁脲為代表；第二代有格列本脲（優降糖）、格列吡嗪（美比達）、格列齊特（達美康）、格列喹酮（糖適平）等。第二代的主要特點為作用強、劑量小、副作用相對少，使用最為廣泛。在這類藥物中，優降糖作用時間持久，對控制空腹血糖效果比較好。格列吡嗪等相對短效的藥物對控制餐后血糖效果較好。另外，格列吡嗪還有緩釋制劑（秦蘇），每天只須服藥1次，使用方便。格列喹酮也屬短效制劑，降糖作用相對較弱，但該藥主要從膽道排泄，因此可適用于有輕度腎功能不全的患者，對老年糖尿病患者也比較安全。這類藥物適合飯前半小時服用。

磺脲類藥物不適合用于Ⅰ型糖尿病以及Ⅱ型糖尿病合并嚴重感染、酮癥酸中毒、創傷、大手術后、嚴重肝腎功能不全和妊娠哺乳期患者。這類藥物較為安全，最重的副作用是低血糖反應，多由于用藥不當引起。因此使用時應注意先從小劑量開始，逐步加量。其他副作用有胃腸道反應、皮膚過敏、肝功能異常等。

雙胍類

雙胍類藥物于1957年開始用于治療糖尿病，目前使用的主要是二甲雙胍，苯乙雙胍（降糖靈）。因可引起乳酸性酸中毒，現我國已很少使用。雙胍類藥物不刺激胰島素分泌，主要作用為增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制糖原異生。嚴格地說，雙胍類是一種抗血糖藥物，而不是降糖藥物。它一般不會引起低血糖，對正常人也無降血糖作用。二甲雙胍在尿中基本以原形排出，清除快，半衰期短。單獨使用即可明顯控制基礎血糖和餐后血糖，與磺脲類合用可使空腹血糖再降20%以上，是Ⅱ型糖尿病的第一線藥物。另外，二甲雙胍還有降低體重和降低血脂的作用，因此特別適合于肥胖或超體重的Ⅱ型糖尿病患者。

二甲雙胍的不良反應主要是消化道癥狀，如惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、腹瀉等，為避免這些不良反應，可在餐中或餐后服藥，并應從小劑量開始。這類藥物不適用于有嚴重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病，營養不良，妊娠及哺乳期患者，對老年糖尿病患者也應小心使用。

α－葡萄糖苷酶抑制劑

這類藥物目前在我國上市的有阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖。作用機制是抑制小腸黏膜對碳水化合物的吸收，從而降低餐后血糖。為了方便記憶，我們常簡稱其為吸收抑制劑。這類藥物口服吸收很少，其中９０％在２４小時內以原形從胃腸道排出，是Ⅱ型糖尿病患者的一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者。單獨使用可使餐后血糖降低２０％左右，空腹血糖下降１０％。

這類藥物宜從小劑量開始，逐漸增量，進餐前即刻或與飯同吃，嚼碎吞服。單獨使用不會引起低血糖。對胃腸道功能障礙者應忌用，肝功能異常者慎用，也不宜用于孕婦、哺乳期婦女和１８歲以下兒童。

胰島素增效劑

這類藥物在我國使用的有羅格列酮和吡格列酮。其作用是增強靶組織細胞對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，所以被稱為胰島素增效劑。這類藥物主要用于其他降糖藥物療效不佳的Ⅱ型糖尿病，特別是有胰島素抵抗的患者?？蓡为毷褂?，也可與磺脲類或胰島素聯合應用。

此類藥主要不良反應有貧血、水腫、體重增加，但長期使用后，可以有所緩解。孕婦、哺乳期婦女和兒童尚未允許使用此類藥物。

餐時血糖調節劑

這是促使胰島素快速釋放的一類口服降糖藥，在每次進餐前即刻口服，可有效地降低餐后血糖，因此被稱為餐時血糖調節劑。餐時服藥后３０～９０分鐘血漿胰島素水平升高，血漿葡萄糖在餐后４５分鐘開始下降，持續約４小時。目前國內上市的有瑞格列奈（孚來迪）、那格列奈。這類藥物適用于Ⅱ型糖尿病，因主要從胃腸道排泄，伴腎功能損害者也能使用，但孕婦忌用。