“藥品限價令”碰壁

醫藥混業經營、以藥養醫以及“第三方付費”機制環環相扣，讓藥廠、醫藥代表、醫療機構形成了一種“合謀”的關系；不改變現有的醫藥體制，一紙限價令將無濟于事

2001年12月12日，國家計委向各省市有關部門下發了《關于公布383種藥品價格的通知》。這份編號為計價格[2001]2661號的文件公布了被列入《國家醫療保險藥品目錄品種》共383種藥品的最高價格，其中148種由國家計委制定最高零售價格，其余235種由國家計委制定最高零售價格的指導意見；各地省級價格主管部門“以此為基礎在上下5％的浮動幅度內”，制定本轄區內的最高零售價格。

文件還規定，這批藥品的價格從2001年12月28日起執行。

國家計委有關負責人就此事接受采訪時說，此次價格方案制定的主要原則是，依據藥品市場實際購銷價格，即生產企業的實際出廠價、批發企業和醫療機構的藥品實際購進價，并綜合考慮合理比價等因素，核定最高零售價。對實際出廠價、批發價或醫療機構實際購進價與市場零售價差價過大的藥品，大幅降低其零售價格。基于此，由于這383藥品的價格此前大都處于定價的標準之上，業界多把國家計委的這份價格指導意見理解為“限價令”。

然而，盡管此次限價品種多、幅度大，記者在采訪中卻感到，有關利益方波瀾不驚，并無傷筋動骨之感。

中國醫藥業內的限價已不是第一次。僅在一年內，中國醫藥行業就先后經歷了三次大幅度的藥品降價風潮。從國家計委公布的資料可以看出，自1997年以來類似的限價舉措已進行了11次。而實際效果卻是，頻繁出臺的行政性命令卻遠未能如人們所想像的那樣，收到牽一發而動全身的療效。

矛頭指向“中間環節”

國家計委屢屢出臺限價舉措，與近年來藥價不可遏制地上漲密切相關。據新華社2001年8月16日公布的一份統計資料，近20年來，中國醫藥品價格上漲了100倍，有的藥品上漲了200倍，城市里有32.14％的患者因經濟困難而不敢上醫院，63.13％應住院的患者不敢住院。從1993年至1998年的五年間，我國居民的患病率提高了7.3％，但前往醫院的就診率卻下降了18.8％。

國家計委有關人士在接受記者采訪時表示，他們大幅度降低藥價，就是鑒于“患者不敢看病”的現實，意在通過“不斷壓縮藥品中間環節回扣的空間”，降低藥品零售價格，減輕群眾藥費負擔。

應當說，國家計委觀察到的藥價畸高的“病象”，不可不謂準確。這里所謂的“中間環節”，是指從藥廠生產藥品到患者最終拿到藥品需要經過的藥品批發商（藥店）、醫藥代表、醫院（醫生）等群體。這些利益方在銷售“供應鏈”的各個環節“分兵把守”，通過撈取回扣“各分一杯羹”，使得眾多藥品的零售價格大大偏離了其成本底線。有的藥品如干擾素類，其售價甚至高于成本價達百倍。這部分虛高構成的利潤養肥了批發商、醫藥代表和醫生，使得中國藥品流通領域的中間環節成為藥品銷售“供應鏈”上最大的贏家。

有鑒于此，國家計委開出了“限價令”的藥方，其矛頭所指就是中間環節。

“以藥養醫”——回扣的體制土壤

事實上，11次限價的結局已表明，國家計委試圖壓縮“中間環節”的生存空間并重新洗牌的本意，并沒有達到完全的效果。而原因則在于，中間環節滋生的土壤是中國的醫藥體制。

中國的醫療衛生機構大部分仍屬于國家型事業單位，國家撥款一般只占醫院全年經費的10％。長期以來，中國醫療服務實行的是低于成本的價格政策，特別是反映醫生技術勞務的醫療價格偏低，“拿手術刀的還不如拿剃頭刀的”。在這樣的狀況下，醫療機構只能依賴銷售藥品的收入和高新設備檢查、治療收入來保持“體面的生存”。據曾經對國家管制行業作過專門研究的中國社會科學院工業經濟研究所副研究員余暉向《財經》介紹，這兩種收入目前占醫院收費的比例分別為70％和20％（另有10％是國家撥款）。這就是被人們稱之為中國醫藥行業“以藥養醫”的特殊機制。

目前，國際上通行醫藥分業制度，而中國仍在實行醫藥合業制度，醫院直接開辦藥房，患者持醫生的處方到藥房交費取藥，這也為擁有處方權的醫生借助開藥提取利潤創造了另一種制度條件。從廣義來看，患者也是消費者，但患者作為消費者是有著特定約束的。“在患者與醫生之間存在著嚴重的信息不對稱，患者處于絕對被動和劣勢的地位，完全有可能為此承擔額外的交易成本。”余暉說，“醫生為了掙更多的錢，愿意給患者開更多的藥。雖然其行為體現出一種道德危機，但他們決非藥價‘虛高’的始作俑者。”

余暉在接受《財經》采訪時這樣分析了藥價虛高的內在機理：“以藥養醫”、醫藥混業經營以及醫生和患者之間的信息高度不對稱，使得醫生和醫院成為對藥品銷售擁有決定權的一方；各家藥廠為了爭得一杯羹，紛紛向醫院和醫生推銷藥品；醫藥代表應運而生，向醫生開出了誘人的“回扣”；很多醫生在回扣的“激勵”下，愿意為患者開出“大處方”藥（大量的療效相同而高檔的藥品）；而一些患者由于享受著公費醫療、大病統籌或醫療保險，對于藥品價格的高低也并不完全在乎——就這樣，廠家、醫藥代表、醫療機構以及 “第三方付費機制”，實際上構成了一種“合謀”關系，為“回扣”的生存提供了土壤，最終讓藥價大大偏離了成本底線。

一位做了三年醫藥代表的人士向記者透露，醫生每開出一支新型抗生素注射針劑，回扣一般在10％～20％之間，此外還能得到2元錢的“車馬費”。據她說，一支抗生素藥頭孢他定（三代）的出廠價只有16元，到了患者手里就漲到了114元。“在市場上取勝的惟一法寶就是回扣，誰的回扣高，誰的藥就賣得快。”她說。

混亂的醫藥市場

除了中國特定的醫藥體制原因，中國醫藥流通領域的混亂現象還和醫藥市場布局不合理、惡性競爭的局面有關。

據悉，中國規模不一的藥品生產企業多達數萬家，由于藥品經營許可與藥品生產許可的審發機構并不相同，在各地的地區保護主義和各部門的利益驅動下，藥品市場上出現了“百花齊放”的局面，藥品批發企業已經由改革開放前的2000多家發展到了目前的1.7萬家。相比之下，國外大多數國家都只有一至四家批發藥品的公司，美國也僅有四家。

“相比于國外的制藥行業，中國制藥企業的進入門檻太低。因為沒有資金和能力搞新藥研制，大家都在做仿制藥，有時一種藥品全國竟有上百家藥廠生產，造成了我國藥品市場供大于求和低水平重復建設的現狀。”曾在德國和奧地利深造六年，熟諳中西方醫藥業的北京雙鶴現代醫藥技術有限責任公司總經理張濤這樣向《財經》描繪中國制藥行業的狀況。

按常理，一個競爭激烈的行業，為了搶占市場，在極端情況下會出現降低產品價格甚至于成本價以下的現象。但是，中國藥品領域盡管競爭激烈，藥價卻不降反升，其秘密也在于“回扣”的盛行——各藥廠深諳只要醫生開出處方就能賣出藥的“捷徑”，因此無需進行價格競爭，而想方設法通過回扣，使自己的藥品成為醫生的“處方”，并最終將競爭產生的成本轉嫁給病人。在保證利潤的情況下，藥廠制定的藥品價格必須要高出成本幾倍；流入中間環節后，不同的批發商、經銷商又會層層加碼，高額回扣可以使藥價上揚10倍到20倍。

成千上萬家制藥企業，成千上萬個醫藥代表，都為了各自的利益奔忙著，市場混亂的情形可想而知。在這種情況下，一般的企業都不愿在產品開發和質量上下功夫，并使中國的制藥企業呈現出剛好與國外截然相反的特點——低投入、低利潤、低風險。龐大的賣方市場不但未能形成一種完全的競爭而使價格回歸價值，相反卻為回扣之風推波助瀾，使得藥價有升無降，同時還為國家計委多次限價令的執行帶來了無窮的難題。

化限價令于無形之中

事實已經很清楚，藥價虛高是一個帶有體制原因、牽涉到多方利益的集體行為，但國家計委的“限價令”卻是簡單地根據藥品的成本進行限價，這顯然是一個治標不治本的措施。

“變通措施”是隨處可見的。藥廠是藥價制定的源頭，在藥廠這一端，既然回扣不能不給，只能在藥品的名稱上想辦法。藥廠眾多必然導致藥品眾多，而中國絕大多數藥品企業生產的又全都是仿制藥品，出于嘩眾取寵或區別其它同類藥品的目的，許多藥廠早就為各自成分幾乎相同的藥品起了不同的名稱，讓患者雌雄難辨，這原本就加劇了醫患雙方的信息不對稱，使患者只能聽命于醫生的處方，此時更可以以此來對付限價。

記者查閱近期的降價目錄，發現各種降價藥品絕大多數使用的都是化學名稱，其中有一個是專治皮炎的“膚輕松軟膏”。但市場上出現的卻是 “龍卓爾丁酸氫化可的松軟膏”，兩者療效基本相同，它們只是不同生產廠家起的不同藥名而已。為了規避限價令，減少利潤損失，制藥廠家自然會“打一槍換一個地方”，以另一種成分幾乎相同的另一種藥品來代替限價名單上的藥品。

一位不愿透露姓名的醫藥代表在接受記者采訪時直言不諱地說，限價令“短期內不會對業務有明顯影響”，因為國家進行限價的藥品只占可報銷藥品的40％左右，因而“醫生對于可提取回扣的總體金額并沒有降低”。與此同時，這位醫藥代表反而指出，一系列的限價令可能會對部分藥廠造成負面影響——由于限價多少會降低藥品的利潤，但支付給醫藥代表和醫生的“環節費”卻不能變，有的藥廠也許會在藥品的原材料上做文章。

記者采訪時還了解到，各省市醫藥公司和大型醫院等買方，其進貨渠道很多。盡管限價必然導致零售價的降低，但他們在進貨時卻可以避免損失，如對于一些毛利率在21％左右的藥品，由于降價的平均幅度在20％左右，“我們采取的措施就是不進這種藥，寧可進一些質量差些但不受限價、利潤不受影響的藥。”北京市海淀區一家藥品批發商店的負責人對記者表示。

巧打“合資牌”，也是部分藥品企業的變通措施之一。按照國家有關規定，進口藥和合資藥可以制定一個較高的價格，于是許多企業打著“合資”的幌子，把便宜的國產藥換個洋名，不但不受限價，價格反而隨即升高。據悉，一種核心成分是青霉素的感冒針劑，每支成本不過0.6元，一些廠家添加了一些并不重要的化學成分，便可讓該藥的價格升到150元。

此外，對于一些從銷售價格和零售價格差價明顯減小、醫生“處方費”等好處會隨之減少的藥品，一些小醫院采取的辦法是轉而經營政府沒有限價，或不屬于政府定價范圍的替代藥品。而各醫院為了減少損失，一種情況是不出售降價藥品，另外一種情況是，即使購進了降價藥品，但擁有處方權的醫生仍給病人開有“處方費”好處的非降價藥品，甚至繼續開回扣較多的“大處方藥”。

余暉還認為，除了“降價令”沒有真正觸動醫療體制這個本質問題，政府限價的依據也值得商榷。目前政府對藥價沿用“社會平均成本”和“社會先進成本”的原則，以及所謂“制定最高零售價格，合并計算流通環節的進銷差率和批零差率”的控制方法，是“不科學”的。針對競爭性產品，政府定價的效率之所以低于市場定價，根本原因在于，關于企業生產流通成本和利潤，“政府所能獲得的信息永遠大大少于企業所真實掌握的信息。”而根據企業提供的往往是虛假的成本利潤信息所確定的最高零售價格，“肯定會大大高于市場實際價格”，這樣的結果是，“不僅好的企業能夠獲取基于信息租金的高額利潤，差的企業也能立于不敗之地。”

盡管許多接受采訪的人士都不約而同地對記者表示，藥品行業是一個“黑箱”，“內部運作的‘貓膩’層出不窮，你們外人永遠也不可能搞清楚，也不可能讓你們搞清楚。”但可以肯定的是，只要不觸動現有的醫藥體制，不改變醫藥流通中各中間環節自身循環體系內已經形成的利益格局，國家計委通過“限價令”壓縮“中間環節”就難以收到實效。

藥業將重新洗牌

盡管限價令會多少給制藥行業帶來了或多或少的“麻煩”，但身為萬全藥業（中國）有限公司首席執行官的郭夏卻對政府的限價令持肯定態度。“制藥是一個高科技行業，國家通過限價令也許能夠淘汰一批沒有任何科技含量的制藥企業，而生存下來的藥廠，利潤空間就會增大。不然按照現在這種條件，誰也活不好。”郭夏另一個角度對“限價令”進行了詮釋。

靠回扣生存，這是現今眾多藥廠普遍的生存狀態，但一些制藥企業對這種狀態不無憂慮和反思。“中國的制藥企業還有三至四年的時間就將面臨一場大的洗牌，并會帶來一批藥廠的倒閉。”北京雙鶴現代醫藥技術有限責任公司總經理張濤對記者表示。

和美國每研制開發出一種新藥花費3.5億美元相比，中國全部制藥企業和國家有關研發經費加起來，還不抵國外一家大型制藥廠研發一個產品的費用。在人力、財力都不具備獨立研發能力的情況下，國內的藥品生產廠家全部將精力放在了生產“仿制藥”上，中國的制藥企業99.9％生產的都是“仿制藥”，并逐漸導致生產廠家嚴重過剩，并通過回扣進行惡性競爭。

隨著中國的入世，國外藥品零售及批發企業將陸續進入中國。據悉，國家經貿委和藥監局正在組織進行醫藥零售企業中外合資，實現跨區域經營和網上藥店的試點。到那時，脆弱的醫藥行業還將面臨國外新藥的嚴酷競爭。那時，僅靠回扣的手段，恐怕很多國內制藥企業將茍延殘喘。

有鑒于此，一些業界人士憂心忡忡地表示，國家計委的限價令所要解決的醫藥流通中間環節的回扣之風，不僅是道德危機問題，更是未來的生存危機問題。有關專家建議，國家計委的限價令應從一個治標之計變為治本之計，要從醫療體制改革上想辦法。至少，在定價的問題上，有關部門需要對醫療行業進行一番深入細致的調研，進而吸取國外的經驗，與熟知藥業的各方代表談判，根據某一具體藥品在某一病種的治療中的用藥比例，重新制定一個合理的價格，而不是在沒有具體考察的基礎上，單純根據藥品生產的成本定價。“國家必須早日將醫療機構真正推入市場，讓醫院之間展開充分的內部競爭，否則，僅憑‘限價令’的措施并不能將中國醫療體系帶出制度的怪圈。”余暉在接受《財經》采訪時表示。