公立醫(yī)院改制沖突

回憶起兩個多月前“白衣天使”到杭州市政府門前上訪的情形，杭州市政府一位人士記憶猶新。他說：“當時動靜不小。”

那是9月10日，星期五，雨。上百名身著白大褂的醫(yī)務(wù)人員來到市政府大門口，有人喊道：“反對賣醫(yī)院!”“要改革更要吃飯!”為了安撫這次公立杭州第四人民醫(yī)院職工上訪事件，杭州市衛(wèi)生局處級以上的干部幾乎全體出動了。

人群從下午靜坐至凌晨1時，才逐漸散去。

是什么讓這些白衣天使不顧斯文上訪呢?風(fēng)波因醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革而起。

“民營化有什么好處”

上訪的導(dǎo)火索始于杭州市衛(wèi)生局提交市政府的一份有關(guān)醫(yī)院改革方案的復(fù)印件。其主要內(nèi)容是要把有著幾十年國有歷史的四院改成民營資本占大頭的股份制醫(yī)院。

“9月lO日我來醫(yī)院上班，發(fā)現(xiàn)住院部新大樓那里圍了很多人。原來有人張貼了衛(wèi)生局在7月份制訂的《杭州市衛(wèi)生局關(guān)于市四醫(yī)院市整形醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革方案的請示》(以下簡稱《請示》)。這一下就炸了鍋。”四院的一位醫(yī)生向《瞭望東方周刊》回憶道。

“這份報告是在我們職工毫不知情的情況下出臺的。另外，我們感覺它的內(nèi)容也十分荒唐。醫(yī)院這么多的國有資產(chǎn)，居然只作價l億元就要賣。這哪里是在改制，而是把四院送人呀!”一位不肯透露姓名的中年醫(yī)生憤憤地告訴《瞭望東方周刊》。

根據(jù)《請示》，改制的首選方案是：將國有的四院改制成注冊資本I億元、社會股本占70％的民營非營利性醫(yī)療機構(gòu)。其中26畝土地作為固定資產(chǎn)出資。

資產(chǎn)評估是改制的核心問題之一。在《請示》文件中，四院擁有26畝土地，建筑面積25456平方米，固定資產(chǎn)評估價值為近7176萬元，其中土地開發(fā)費為3475.76萬元。另外，市政府還給四院一塊劃撥用地，地址在杭州錢江新城醫(yī)療衛(wèi)生用地C-5號地塊，土地按劃撥價約7500萬元，這塊土地是50畝。

職工首先不滿的是正是資產(chǎn)評估價。“我們醫(yī)院附近的二手房價格是近9000元l平方。附近的商品房開發(fā)地塊，拍賣價格都在1200萬元1畝以上，我們醫(yī)院的土地價值至少有3.5億元；錢江新城現(xiàn)在的地價至少也有800萬每畝以上，土地價值在4億元左右。兩塊土地的價格就是7.5億元，怎么評估價格只有7000多萬呢?”四院一位看上去深通房地產(chǎn)的醫(yī)生給《瞭望東方周刊》算了一筆賬。

另外一個讓職工感到不滿的是，“杭州市第四人民醫(yī)院、杭州市腫瘤醫(yī)院這兩塊在杭州乃至浙北地區(qū)擁有廣泛知名度、含金量很高的牌子，居然沒有作為無形資產(chǎn)參與資產(chǎn)評估。”

四院職工私下的一種說法是，“改制之后，很可能把四院的土地賣給一家與杭州市政府關(guān)系密切的房地產(chǎn)公司。”職工關(guān)注著自己的切身利益，一位中年女護士說：“要是新來的民企老板把我們開除了呢，我們怎么辦?”

“四院盡管效益不算好，但至少是在盈利。2002年醫(yī)院業(yè)務(wù)收入為7304萬元，2003年為8206萬元。我們?yōu)槭裁匆闹颇兀駹I化對醫(yī)院的發(fā)展有什么好處呢?”這是四院職工的困惑。

“完全是個誤解”

杭州市衛(wèi)生局楊建華副局長在接受《瞭望東方周刊》采訪時表示：“《杭州市衛(wèi)生局關(guān)于市四醫(yī)院市整形醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革方案的請示》不是正式方案，只是衛(wèi)生、局為市政府做的模擬方案，上面也是寫明了‘供領(lǐng)導(dǎo)決策參考’。”

楊建華強調(diào)，“醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革方案的最終實行，要經(jīng)過調(diào)研、政策宣講、職工訪談以及意見的征集，并經(jīng)職工代表大會審議通過、經(jīng)主管部門論證通過后才能報市政府審批，批復(fù)之后，才能進入招商階段。”

他稱，目前四院的改制問題，處于調(diào)研和宣講階段，正進入職工訪談的階段。四院醫(yī)護人員以為這個《請示》是最終方案，完全是個誤解。

杭州市醫(yī)改小組辦公室成員、杭州市體改辦社會體制處王處長告訴《瞭望東方周刊》，“我至少參與了幾十家事業(yè)單位改制，在改制之前制訂模擬方案其實是很正常的。正式批復(fù)實施的方案往往還會作大幅度調(diào)整。”

“四院的土地屬于醫(yī)院用地，醫(yī)院改制后性質(zhì)不會變。因此，不能用商業(yè)用地的價格標準來衡量，只能按照衛(wèi)生用地劃撥價評估。另外，現(xiàn)在第四醫(yī)院下面是太廟遺址，根本不可能大規(guī)模施工，所以老四院不能拆除，更不可能作為商業(yè)住宅開發(fā)。”楊副局長和王處長都先后向《瞭望東方周刊》強調(diào)。

“當然，這次上訪，同我們政策宣講不到位，造成信息不對稱有關(guān)。”杭州市體改辦何副主任對《瞭望東方周刊》表示。

至于為什么要改制，楊建華副局長強調(diào)，四院位于杭州市城南，交通比較不便，附近的居民小區(qū)也陸續(xù)外遷，四院的服務(wù)患者和輻射力也越來越小。另外，四院的地下就是太廟遺址，很難改建擴建，醫(yī)院發(fā)展受到制約。

另一方面，杭州新建的錢江新城，未來將擁有幾十萬居民，需要一家大型醫(yī)院。所以，市政府考慮將四院搬遷到錢江新城。如果繼續(xù)要政府投資興辦公立醫(yī)院，顯然不符合醫(yī)療體制改革的潮流。’ 因此，市政府以7500萬土地劃撥價，批給四院錢江新城醫(yī)療衛(wèi)生用地50畝，作為新醫(yī)院的選址。醫(yī)院新建需要社會資本投入。考慮到新醫(yī)院有相當培育期，所以將老院繼續(xù)保留，發(fā)揮效益。引入社會資金后，現(xiàn)有國有資產(chǎn)全部入股，5年內(nèi)財政補貼不變。

打破公立壟斷是大勢所趨

事實上，杭州第四人民醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革，只是杭州公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的試點之一，也是中國醫(yī)療體制改革的一個縮影。

今年4月，衛(wèi)生部常務(wù)副部長高強在全國衛(wèi)生工作會議上說，在政府增加基本醫(yī)療服務(wù)投入的同時，中國將積極鼓勵社會組織和個人參與醫(yī)療服務(wù)事業(yè)，促進多種所有制醫(yī)療機構(gòu)有序競爭。對于社會資金投入醫(yī)療事業(yè)，允許出資人取得合理回報。

在鼓勵社會資金投入中國醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的同時，高強說，中國將規(guī)范有序地進行公有醫(yī)療機構(gòu)改制、改造，防止和糾正單純賣掉公有醫(yī)療機構(gòu)的做法。此外，中國還將完善醫(yī)療機構(gòu)分類管理標準，確立不同類型醫(yī)療機構(gòu)實行不同的經(jīng)濟政策，加強行業(yè)監(jiān)督，發(fā)展多層次醫(yī)療服務(wù)體系。

在2000年以前，中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理體制禁止非公立資本對行業(yè)的營利性投資行為。專家認為，這限制了醫(yī)療行業(yè)的集團化與產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，不利于鼓勵投資熱情。新華社因此稱，打破公立醫(yī)院的壟斷，是大勢所趨。

據(jù)了解，在第四醫(yī)院和整形醫(yī)院改制完成后，杭州市公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革將全面鋪開。

2004年7月2日，《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于杭州市屬國有醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)和用人制度改革的實施意見》發(fā)布，該文件規(guī)定：“現(xiàn)有政府舉辦的承擔基本醫(yī)療任務(wù)、代表區(qū)域或國家水平的醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)同級政府核定，可繼續(xù)由政府舉辦，其他國有醫(yī)療機構(gòu)原則上通過產(chǎn)權(quán)制度改革，成為多元投資主體的醫(yī)療機構(gòu)。”’

有消息人士認為，按照文件內(nèi)容的表述，杭州可能只留下兩三家較高等級公立醫(yī)院。

杭州市領(lǐng)導(dǎo)的思路是，全市的醫(yī)療服務(wù)分為三塊，一塊是公共醫(yī)療體系，比如疾病預(yù)防控制中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、急救中心、婦幼保健院、精神病和傳染病醫(yī)院等。這些屬于公共醫(yī)療產(chǎn)品，由政府舉辦或通過政府出資買服務(wù)的方式提供。

第二塊足基本醫(yī)療服務(wù)，這一塊主要包括老百姓日常所需的各種醫(yī)療服務(wù)，除了保留幾家公立醫(yī)院之外，將由改制成股份制的醫(yī)院和民營醫(yī)院提供。這些股份制醫(yī)院多數(shù)是由公立醫(yī)院改制而來，但國有資本還有一定份額。這種醫(yī)院的典型就是杭州市第四醫(yī)院。

第三塊是特殊醫(yī)療服務(wù)，比如整形、美容、高級護理等等，這部分的原有公立醫(yī)院，原則上改制成營利性民營醫(yī)院。政府基本上從這塊市場退出，價格放開，醫(yī)院提供的服務(wù)全憑供需關(guān)系決定。

改制后的醫(yī)院將在財政撥款和稅收等方面享受十分優(yōu)惠的政策待遇，如三年內(nèi)：不減少原有經(jīng)常性財政撥款，可申請免征營業(yè)稅及房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅、車船使用稅和自產(chǎn)自用制劑的增值稅等。

觀察人士認為，由于優(yōu)惠政策的誘惑力非常大，估計許多強勢民營企業(yè)將爭相介入醫(yī)院改制。

為了給民營醫(yī)院創(chuàng)造一個更好的發(fā)展環(huán)境，杭州市政府考慮將經(jīng)常性財政撥款，從三年改成五年。

把改革進行到底

2000年，江蘇省宿遷市率先在全國開始公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革，截至今日，宿迂135家醫(yī)療機構(gòu)中，有133家醫(yī)療機構(gòu)實施了改制。宿遷醫(yī)療總資本中，民間資本已占絕大多數(shù)。宿遷這種做法，被一些媒體稱為“宿遷賣光”。

宿遷之所以“賣光”，其實是迫于財政極度緊張。宿遷位于蘇北，作為地級市，其財政收入甚至還不如蘇南的一個發(fā)達縣級市。宿遷沒有中心城市，投入到衛(wèi)生建設(shè)的費用不可能很多，所以只能借助民資搞醫(yī)療。

杭州市是中國經(jīng)濟最發(fā)達的城市之一，還是浙江省的省會，為什么杭州也要進行公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革呢?

楊建華副局長表示，事實上，杭州公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，只是醫(yī)療體制改革的一部分。而醫(yī)療體制改革義是杭州市委為解決“群眾看病難、看病貴”問題而提出的“四改聯(lián)動”的一部分。

所謂“四改聯(lián)動”，包括“醫(yī)療體制改革、公共衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革和醫(yī)療保險與醫(yī)療救助體制改革”。

從2003年至今，在“藥品流通體制改革”方面，杭州市公開門診處方，并對全市82家區(qū)、縣(市)級以上醫(yī)療機構(gòu)進行了大規(guī)模藥品集中招標采購，使得杭州市藥價下降了近20％。2003年的每次門診醫(yī)藥費用下降17.l2％。

在“醫(yī)療救助”方面，杭州市為解決困難人員就醫(yī)問題成立杭州惠民醫(yī)院，對低保人員就醫(yī)實施“十免十減半”。

在以上三個方面都已可見進展的情況下，改革的攻堅任務(wù)，就放在了醫(yī)療體制改革上，而公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革，又是醫(yī)療體制改革的重中之重。

杭州市政府2004年一份調(diào)查資料顯示：2003年，杭州地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費占全市財政支出的2.81％，距國家要求衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費占同級財政支出的5％仍有距離。財政資源相對緊缺。

在抽樣調(diào)查的9家市級醫(yī)院中，財政補助與藥品收入占醫(yī)院總收入比例分別為8.97％和56.31％。醫(yī)院收入主要靠賣藥。醫(yī)院建設(shè)方面，九家醫(yī)院85％以上的資金靠自籌。

“政府財政支持，已無法滿足醫(yī)院自身發(fā)展的需要。”杭州市市委副書記葉明表示。

“有些職工可能認為現(xiàn)在醫(yī)院還在盈利，產(chǎn)權(quán)改革可以緩一緩。但事實上，改制已成為一些醫(yī)院的發(fā)展必然。”杭州市政府有關(guān)人士認為。

比如杭州市整形醫(yī)院，它屬于公立醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)價格有嚴格的限制。盡管醫(yī)院里有許多技術(shù)精良的儀器和水平很高的醫(yī)生，但生產(chǎn)要素沒有被充分調(diào)動。

“將整形醫(yī)院改制成營利性民營醫(yī)院后，它就有自由定價的權(quán)力了。只能靠賣藥、檢查等收入過日子的狀況就會改變。”這位人士說。

公立醫(yī)院的性質(zhì)限制了它的主要服務(wù)種類和主要服務(wù)人群。將一部分公立醫(yī)院改制，可以滿足多樣化的服務(wù)需要。比如在杭州聚集了大批的高級白領(lǐng)、商人和外籍人士，他們有足夠的收入去消費高檔醫(yī)療服務(wù)。

產(chǎn)權(quán)改革的另外一個重要理由是：現(xiàn)在醫(yī)院管理體制，是計劃經(jīng)濟的產(chǎn)物，已嚴重不適應(yīng)市場經(jīng)濟體制的要求，許多公立醫(yī)院仍在變相地吃“大鍋飯”。由于不考慮投資回報，許多大設(shè)備的利用率不高。

目前，中國中心城市的中心醫(yī)院積累了過剩的人才和設(shè)備等醫(yī)療資源，難以在現(xiàn)有基礎(chǔ)上擴大接診規(guī)模，導(dǎo)致一些優(yōu)質(zhì)資源不能充分利用，同時導(dǎo)致大量就診者積壓。另一方面，非中心醫(yī)院或者周邊城市、特別是廣大農(nóng)村嚴重缺乏優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療人才、醫(yī)療設(shè)備等資源，無法吸引病人就診，導(dǎo)致眾多中小型醫(yī)院病源不足，大量基礎(chǔ)醫(yī)療資源閑置，進一步加重了醫(yī)療資源分布不均導(dǎo)致的不良結(jié)果。

“改革必然會損害一些人的眼前利益。但關(guān)鍵的是，改革是否符合絕大多數(shù)人的利益，是否有利于解決群眾‘看病難、看病貴’的問題。當然，對于改革中醫(yī)院職工的實際困難，我們也一定會高度重視并認真研究解決。”杭州市委副書記葉明在接受《瞭望東方周刊》采訪時說。他表示，產(chǎn)權(quán)改革之后，政府會把更大的精力投入公共醫(yī)療體系的建設(shè)。

“杭州的醫(yī)療體制改革，符合黨的十六屆三中全會精神，也符合杭州的實際情況，所以，盡管有各種各樣的困難，但這場改革，我們必然會進行到底。”葉明副書記這樣表態(tài)。

改革期待患者認同

王阿姨今年70多歲，10多年前從一家公立企業(yè)退休。家住四院附近的嚴官巷。王阿姨告訴《瞭望東方周刊》，“我以前到四院去看病很方便。現(xiàn)在四院要改制，變成民營醫(yī)院了，如果沒有醫(yī)保，我不是要跑到大老遠到慶春路一帶看病?哪怕有醫(yī)保，民營醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)術(shù)到底好不好?”

張阿根是余杭區(qū)的居民，10年前，他曾因喉癌而到杭州第四人民醫(yī)院就診，治愈后到現(xiàn)在還很健康。當他得知杭州四院要改制時，他認為，杭州四院是有技術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)該擴大規(guī)模，為更多病人造福。至于是不是民營醫(yī)院，可能并不重要，關(guān)鍵是醫(yī)療技術(shù)好，價格實惠就可以了。

關(guān)于杭州市醫(yī)改，當?shù)攸h報曾于8月份公布過一份民意調(diào)查。大多受訪者們認為，困難人員看病比以前的保障有所提高。65.3％的受訪者認為藥價下降了。

絕大多數(shù)的人對醫(yī)療界的改革持肯定和歡迎的態(tài)度。有一半的受訪者比較了解“四改聯(lián)動”的部分內(nèi)容，過半數(shù)的受訪者認為“四改聯(lián)動”成效較好或成效顯著，還有24.4％的受訪者認為此改革需要時間檢驗。

當問及“您對目前杭州醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量評價如何”時，對比明顯：45.3％的受訪者認為杭州醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量提高，選擇此項的人最多；而認為醫(yī)療質(zhì)量下降的比例非常小，僅6.3％。

市統(tǒng)計局針對看病難問題所做的民情民意調(diào)查，也顯示了同樣的結(jié)果。78.4％的市民認為“四改聯(lián)動”政策總體上成效明顯，38.8％的市民認為醫(yī)療質(zhì)量提高了，看病難問題已經(jīng)得到初步緩解。