股骨頭壞死，“保頭”還是“換頭”

王嘉卿

股骨頭壞死是一世界頑癥，由于其病因復雜、治療困難，治療不及時致殘率很高，嚴重危及患者的生活和工作，因而被人們稱為“不死的癌癥”，可見其危害有多大。100多年來，隨著人們對股骨頭壞死的不斷深入研究，對骨壞死的發(fā)病因素有了較明確的認識。

激素型股骨頭壞死日益增多

隨著激素類藥物在臨床的廣泛應用，合并激素性股骨頭壞死的病例也日益增多，目前，臨床研究發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死病因第一位就是激素，股骨頭壞死的發(fā)生與攝入激素的途徑和劑量有關，也與每個人的個體差異和敏感性有關。長期大劑量應用糖皮質(zhì)激素，總劑量過大，或短期過大劑量使用腎上腺皮質(zhì)類固醇激素，能引起股骨頭壞死。有報道患者攝入總劑量超過相當強的松總劑量200mg以上時，其股骨頭壞死發(fā)生率明顯增高。攝入途徑與壞死的關系：關節(jié)腔注射>靜注>口服，但也有個體差異。而大量飲酒者，以及糖尿病、類風濕病患者，再大量應用激素，其股骨頭壞死發(fā)病率會更高。

激素性股骨頭壞死患者中，大多是因眼科疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎病、皮膚病、腦部疾患或發(fā)熱不退而應用了大量激素，短則1周，長至數(shù)月或數(shù)年，后會出現(xiàn)膝部或髖部隱痛，并且進行性加重漸跛行，伴有髖關節(jié)功能不同程度的受限，經(jīng)X線片、CT或核磁檢查，即可明確診斷。因該病早期癥狀不典型易造成誤診，常見的誤診原因：早期膝關節(jié)疼痛誤診為關節(jié)炎；髖及下肢痛誤診為腰椎間盤突出癥，早期發(fā)病誤診為髖關節(jié)結(jié)核等，應引起注意。故對于有上述癥狀體征者，應盡快到醫(yī)院檢查，以便及時治療。

此外，以下疾病使用激素易引起股骨頭缺血性壞死：

（1）膠原性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、硬皮病、風濕性關節(jié)炎。

（2）皮膚疾患：天皰瘡、濕疹、蕁麻疹、手足癬、剝脫性皮炎、多形性紅斑癥。

（3）血液?。喊籽?、紫癜癥。

（4）呼吸系統(tǒng)疾患：哮喘病、支氣管肺炎、慢性氣管炎、結(jié)核性胸膜炎。

（5）腎病、腎炎、腎移植術后、骨髓移植術后、急慢性肝炎等。

激素致股骨頭壞死的機理，目前傾向于脂肪栓塞學說：應用激素后，使人體內(nèi)脂肪代謝紊亂，形成高脂血癥，同時，使股骨頭內(nèi)脂肪細胞膨脹，致血管栓塞或受擠壓，造成股骨頭內(nèi)骨細胞缺血而壞死。

手術治療，“保頭”還是“換頭”

股骨頭缺血性壞死（ANFH）的治療，迄今國內(nèi)外多以手術為主，手術方法很多，主要可分為保留股骨頭（保頭）和不保留股骨頭，用人工假體股骨頭置換（換頭）的手術治療。

保留股骨頭的手術治療：1.鉆孔減壓術，又稱中心減壓術：這種方法可以降低骨內(nèi)壓，重建血液循環(huán)，促進修復過程。適用于早期患者，尤其對年輕病人極具意義，可延遲全髖置換術。對由于各種原因不適于進行較大手術的股骨頭嚴重損害的病人，也可行鉆孔減壓術，但只能作為減輕疼痛的姑息治療。有學者認為，鉆孔減壓術對減輕股骨頭壞死的疼痛癥狀有效，但對控制股骨頭壞死、塌陷與非手術治療并無差別。2.植骨術：骨移植可刺激股骨頭內(nèi)血管再生，促進修復和愈合，同時防止股骨頭塌陷，適用于年輕的FicatⅡ期和早期FicatⅢ期的ANFH患者，可延緩病程發(fā)展和全髖置換的時間。若結(jié)合生長因子或電刺激等促進骨折愈合的方法，可望提高療效。對于鉆孔減壓效果較好的早期ANFH患者，亦可考慮同時植骨。3.帶血供的骨移植：其治療ANFH與單純骨移植相比，能更好地促進股骨頭內(nèi)血管再生，移植骨能更好、更快地與受區(qū)骨質(zhì)融合，較鉆孔減壓術的療效明顯為優(yōu)，可保護股骨頭的功能，減輕疼痛，可推遲做人工全髖關節(jié)置換術（THR）。適用于嚴重的FicatⅡ、Ⅲ期股骨頭壞死，不適于進行截骨術的患者，或骨壞死范圍較廣泛，進行單純骨移植術不易愈合的ANFH患者。其缺點是手術復雜，費時較長。

不保留股骨頭的手術治療：即人工關節(jié)置換術，較常用的有兩種，其一是人工股骨頭置換術，是用人工股骨頭假體取代壞死的股骨頭。因使用壽命有限，目前只適用于部分高齡或身體條件較差的患者。其二是THR，即用人工假體取代整個髖關節(jié)。療效確切，是目前治療ANFH的常規(guī)手術。術后可緩解疼痛，獲得滿意的功能，尤適用于雙側(cè)壞死者。但適應癥選擇較嚴格，人工假體使用壽命有限，手術并發(fā)癥也難以完全避免，費用昂貴，許多病人難以接受。

對于股骨頭壞死，究竟該“保頭”還是“換頭”？這取決于股骨頭壞死的病期：Ⅰ期，患髖僅有不同程度的疼痛，X線和CT檢查不能發(fā)現(xiàn)壞死病變；Ⅱ期，X片可顯示出骨壞死征象，股骨頭尚未變形。這兩期股骨頭壞死，一般不影響髖關節(jié)功能，無論采用藥物或手術治療，絕大多數(shù)能夠保住股骨頭。股骨頭壞死發(fā)展到Ⅲ期，盡管髖關節(jié)功能受到一定程度的影響，如能及時、恰當治療，使骨壞死不再發(fā)展，可以保留髖關節(jié)大部分功能，保住股骨頭的希望是很大的。如果股骨頭壞死繼續(xù)發(fā)展，就進入Ⅳ期，髖關節(jié)功能會受到嚴重影響，甚至導致髖關節(jié)僵直，完全喪失活動能力，到了這種地步，多需“忍痛割愛”，人工關節(jié)置換術就很難避免了。當然，股骨頭壞死的分期，并非是“保頭”和“換頭”的惟一標準。除身體條件和經(jīng)濟承受能力外，年齡也是重要因素。因為目前人工股骨頭置換后，其壽命是有限的。很多人在術后7～15年，不得不“二進宮”，這對一個普通百姓而言，無論從心理上和經(jīng)濟上都是難以承受的。所以對50歲以下的中青年，除特殊情況外，一般不考慮“換頭”或THR治療。

早期診斷和治療是“保頭”的關鍵

股骨頭一旦壞死、塌陷，就不可逆轉(zhuǎn)，就要“去頭”嗎？早、中期股骨頭壞死后，并非所有的股骨頭都會塌陷，且塌陷的程度因壞死情況而異。只有MRI掃描股骨頭，其冠狀面和矢狀面中線壞死面積大于90度（約1/2）等幾種股骨頭壞死情況，才會不可避免地導致塌陷。在股骨頭壞死的早期或中期階段，股骨頭尚未塌陷，或小于2～4毫米的輕度塌陷，關節(jié)軟骨未受累及，關節(jié)間隙尚存時，如能早期識別，正確施治，多數(shù)患者的股骨頭是可以保持圓形的。凡未經(jīng)正確及時治療的早、中期壞死者，會在兩年內(nèi)塌陷。因此，早期診斷和早期治療是“保頭”的關鍵。另外，應該指出的是，股骨頭缺血性壞死，并非股骨頭的血供就一點都沒有了，雖然叫壞死，但股骨頭的大部分組織仍然是有活性的，只是有一部分骨組織失活、壞死，只要治療得當，即使是壞死的骨組織，也會修復再生，這就如同“枯木逢春”也發(fā)出新芽、長出新枝一樣。我們曾遇到一些沒條件做手術的患者，甚至是重癥患者，采用中西藥內(nèi)外合治，同樣獲得了較滿意的療效，保住了股骨頭。