奇怪的“下身”痛

范　誠

一位中年婦女呻吟著住進了我們醫院。在此之前，她已由家人陪同，去過大大小小好幾家醫院。她的病有些特別：主要是肛門上方巴掌大一塊和“下身”疼痛，尤其是后者癥狀更重。20多天來，她不能下地站立、行走，終日臥床。睡覺也只能側著身子，若是翻身或仰臥，疼痛便更加厲害，更不用說與丈夫同枕共歡了。門診醫生懷疑是肛旁膿腫、尾骨骨折或婦科疾病，但會陰部及臀部外表看不出任何異常，皮膚不紅也不腫，肛門指診，腰椎和骶尾骨 X線片，腰椎CT，以及詳細的婦科檢查皆未發現異常。

我是她的經治醫生，一時不能診斷，就談不上對癥下藥，手術更無從談起。望著病人及家屬痛苦、焦急的面容，我冥思苦想，探索病因。

最后，我決定給她做一次腰椎管造影，向椎管內注入能夠在 X線透視下顯影的特殊藥水后再照X線片。這次，我驚奇地發現，病人椎管第五腰椎下方水平嚴重阻塞。根據這一新發現，我們又為她做了更為詳細的體格檢查，發現劉女土兩側大腿根部皮膚感覺比較遲鈍，肌肉力量也輕度減退。

根據這些跡象估計，這是一個表現特殊的巨大型腰椎間盤突出癥。幾天后進行了手術，證實了術前診斷。從手術室回到病房，麻醉作用過去后，病人感到“下身”和臀部疼痛煙消云散。病人和家屬喜出望外。

腰椎間盤位于腰椎椎體之間，形狀類似小圓餅。中央的“餅餡”是膠狀的髓核，四周是堅韌而富有彈性的纖維環。椎體和椎間盤后方是由椎弓圍咸的椎管，椎管的”內套”是貯滿腦脊液的硬脊膜囊，保護著其中的脊髓和馬尾神經。

由于勞損和老化，失去彈性，椎間盤髓核可突破它向外突出。腰椎間盤正后方堅韌的后縱韌帶，構成了堅強“防線”，兩側后方則比較薄弱，容易受到侵害，因而絕大部分腰椎間盤突出都是向側后方突出。這里恰好是支配下肢的重要神經——坐骨神經的神經根必經之處。神經根受到壓迫，即發生無菌性炎癥，局部水腫、粘連，引起坐骨神經痛：一側腰痛，向大腿后方和小腿、足部放射，并感到麻木，皮膚感覺遲鈍。咳嗽時加重，平臥時減輕。

由于受力過大或韌帶退化嚴重等原因，腰椎間盤髓核也可能向正后方突出，引起中央型腰椎間盤突出。雖然此類型較為少見，但醫生對它還是相當熟悉的：它可同時壓迫兩側神經根，引起雙下肢疼痛、麻木和肌肉無力等癥狀。當突出嚴重時，可壓迫后方硬脊膜內的馬尾神經，引起兩下肢癱瘓，大小便失控。但引起如此嚴重的“下身”疼痛，以致掩蓋了下肢皮膚感覺麻木、肌力下降癥狀，醫生的確極少遇到，難怪開始我們摸不著頭腦。

一般而言，腰椎CT檢查可以相當清楚地顯示突出的椎間盤。但在少數情況下，也可能出現假陰性。這個病人雖然做過腰椎CT，但由于突出巨大，抵近椎板，與硬脊膜內組織對比木明顯，未能顯示腰椎間盤突出。

巨大的中央型腰椎間盤突出，向后壓迫硬脊膜囊，將分布于會陰部和骶尾部的少數馬尾神經頂壓于后方堅硬的椎板，引起水腫，張力增高，產生疼痛癥狀。而側翼的神經根，未受到侵害，所以沒有明顯的下肢疼痛、麻木癥狀。

一個疑影重重的病例，在我們的細心探尋下，終于水落石出，并很快解除了痛苦。