美國醫生如何尊重病人知情權

優　果

窮學生的爹得了急癥

前不久，在底特律市，一位從四川來美探親的老人，姓方， 63歲，得了急癥，幾位華人約我先去給看看，他們都知道我是醫生。大家在路上說，病人的兒子小方正在讀博士，是個窮學生，看看沒大病就不去醫院，在美國可看不起病。

走進小方的公寓，見老方半依在沙發靠背上，面無血色、神情恐怖、說不出話來，只用手拍抓胸前，表明那里疼痛難忍。他老伴說，老方午飯后突然說心口疼得厲害，坐在沙發上不敢動彈，直冒冷汗，把吃的東西都嘔出來了，是不是食物中毒啊?可我們吃的都是一樣的，別人可沒事。我查老方呼吸急促，脈搏無力且心跳極不規律，肯定是心臟出了問題。我想疼痛已經持續兩個小時了，還不緩解，不能用單純心絞痛解釋了，恐怕是“心肌梗死”，應該立即去醫院搶救!

“這下糟了!”方太太說，“我們沒有買‘保險，哪來看病錢?還是你們開個方，在藥店買點藥吃算了。”

“這病可不是隨便吃點藥所能解決的。”我告訴她，“病太重了，住院搶救可能都沒有把握，在家是治不了的。”這時，老方看樣子更重了，神志恍惚、呼吸短促……

不能再拖了，趕緊去醫院，沒錢也要看病!我們把病人抬到車上，直奔一家最近的醫院。路上我想，“沒錢也治病”那是中國的原則，在美國行得通嗎?我可沒經歷過。可有人說：“只要是‘急診，他不敢不給看!”

嘿!真叫他說對了。醫護人員一看病情嚴重，二話沒說，直接就把病人接進了搶救室，辦手續的服務人員，聽說沒有醫療保險，只說回去準備錢吧，連準備多少，什么時候拿來也沒說，登記手續就辦完了。

醫生在里面搶救，我們在候診室等待第一批費用交款單，如果數額太大，我們就打算去找院長簽字，準許以后再回去籌錢 (國內就是這種程序)。可是沒有人出來送交款單。兩個小時過后，一位醫生邀我們進了辦公室，是交代病情，征求家屬意見。

艱難而清楚的交代病情

這位30多歲的醫生自我介紹叫海倫，他開門見山的說，病人得的是“急性冠脈綜合征”。“能確診了嗎?”方太太問。

“不錯，可以確定了。”醫生接著介紹了他們的檢查經過和診治情況。

原來在前面的3個多小時里，他們在邊檢查、化驗，邊搶救、用藥的同時，還給病人做了介入性治療。海倫不僅讓我們看了病人的胸部CT片、心電圖、各項常規化驗、血生化、血清酶學檢測的結果，還回放了介入診療的錄影帶，盡管語言溝通有些障礙，但圖片、影像和檢驗單幫助了他的解釋。

心電圖可以看出雖然已出現 O波，但ST仍抬高，T波輕度倒置，表明老方的心肌梗死還是早期階段，正是救治的最佳時機。

“所以，我們給他做了急診冠脈造影和冠狀動脈內超聲顯像檢查，為的是決定如何治療。你們看……”他邊放錄影帶邊解釋。

冠狀動脈造影就是通過皮膚穿刺血管插入一根細小導管，在X線透視引導下，將導管送至冠狀動脈開口處，然后注入造影劑，顯示冠狀動脈的形象和病變情況，是確診冠心病的可靠方法，稱之為“金標準”。

“你看，影像顯示方的3支冠脈分支的1支已完全閉塞，另 2支也有50％局限性狹窄。為了弄清閉塞的原因和情況，我們在冠脈造影后，又給他做了冠脈內超聲顯像檢查。”

冠狀動脈內超聲是近年來發展起來的新型的超聲顯像技術，它能彌補常規冠狀動脈造影的不足，能更清晰顯示血管腔的形態、血管壁及粥樣硬化斑塊形態學特征；可以精確測量血管腔徑及截面積，比冠狀動脈造影具有明顯的優越性，被認為是診斷冠心病更新的“金標準”。做法是在冠狀動脈造影后進行，將超聲導管送至目標病變遠端1厘米以上，然后再按一定速度(0．5厘米／秒)回撤，同時錄像，供脫機分析。

“你們看，病人堵塞的這支冠脈是左冠狀動脈，堵塞的前段是破碎的斑塊和血栓，而栓塞的近端可以看到冠狀血管壁上還有斑塊破裂的殘跡。就是說此處的斑塊破裂，脫落下來的碎塊，在冠狀動脈遠段狹窄部位形成了路障，它的后方便發生堆積性血栓，造成了‘此路不通。它所供應的心肌得不到供血，發生了壞死。這種超聲顯像確實比一般造影更清晰明確多了，可謂一目了然。”

“那為什么他以前沒有心絞痛的情況?”方太太還想弄個明白。

“這就是急性冠脈綜合征的特點之一。”海倫說，“在斑塊破裂前，他的3支冠狀動脈雖然都狹窄50％左右，但供血不足尚不足以引發心絞痛；然而這次斑塊突然破裂，導致1支冠狀動脈完全堵塞，便造成嚴重后果。概括起來說，就是冠狀動脈內形成粥樣斑塊，逐漸增大、變得松動、出現裂紋、突然破裂。斑塊極易引起血栓形成的物質進入血流中，使得血小板粘附、活化、聚集，形成血栓，不同程度地堵塞冠狀動脈，輕者表現為‘不穩定型心絞痛，重者發生無Q波心肌梗死或有Q波心肌梗死。這一系列病理變化和臨床病癥統稱為‘急性冠狀動脈綜合征。”

“我先生的病還有救嗎?你們給他怎么治的?”這才是方太太最關心的。

“方先生是屬于較重的類型，幸虧來得不算太晚，我們不僅把堵塞的血管疏通了，還在那根血管內放入了一段支架，把狹窄的部分給撐起來了。”

“那么說，我先生的病能全好了?”方太大似乎抓到了希望。

“這就是我要向你們交代的另一個問題。方先生還沒有完全脫離危險，仍在急癥監護室繼續治療。比較好的結果是在兩三天內度過危險期，然后就是康復治療了。順利的話。這個支架可維持幾年不會有大問題，因為它是目前最好的一種藥物涂層支架。不過也絕不是一勞永逸的，因為這種支架放置后，仍有 9％的血管再狹窄發生率；另外，其余兩支冠狀動脈的狹窄還會繼續加重，也許會有斑塊破裂引發類似的急癥。所以今后病人一定要改變生活習慣，注意飲食營養，想盡一切辦法阻止冠狀動脈粥樣硬化的繼續加重。要定期到醫院復查，發現類似這次的情況發生更應立即就醫，爭取時間搶救。”

方太太似乎明白了許多，沒有再問。

我倒是對這次病情交代很有感觸。第一是這家并不起眼的醫院，能在3個多小時內，完成這么復雜的檢查治療，真可以說是高效率。這符合“貴在神速”的急救原則。第二是關于交代病情，按我自己的經驗，像這樣復雜的病情，是很難向病人家屬交代清楚的。可這位美國年輕醫生能在語言交流十分不便的情況下，利用圖片、影像等資料，形象地把病情和診治情況給家屬交代得如此明白，可以說是服務到家了，也體現了尊重病家知情權的原則。我想這確是值得我們學習借鑒的。

最后方太大還是不放心地問了一個她擔心的問題：“不知你們的治療花了多少錢?我們可沒買‘保險吶!”

年輕大夫聳了聳肩，表示不太清楚。他估計大約需要幾萬美元吧，因為一天監護室就是 5000美元。他看出了方老太大的驚訝和為難，還是給她吃了個定心丸：“你們沒有保險也不必著急，有能力你們就把錢還上，實在無能為力，也不會影響病人的搶救和治療、只不過病情平穩后，早一點回家休養就是了。”

后來，我們才知道，近年聯邦政府有個規定，對于沒有保險又交不上醫療費的急癥病人，也要給予搶救治療，聯邦政府和地方有一定數量的救助撥款。但平診病人享受不到這一待遇。有人風趣地說：“老美是只管搶救，不管康復啊!”