夾層動(dòng)脈瘤：高血壓刺向人類的一柄利劍

莉　莉

2001年1月3日，四川綿陽(yáng)，中國(guó)男排一代名將朱剛在訓(xùn)練中突感胸痛，被送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，因病情危急又轉(zhuǎn)到某著名醫(yī)院。經(jīng)過12小時(shí)的手術(shù)搶救，仍然未能挽留住這位排球國(guó)手的生命，次日下午，30歲的朱剛離開了深愛他的球迷。手術(shù)清楚地顯示，朱剛體內(nèi)的胸主動(dòng)脈發(fā)生了致命的夾層動(dòng)脈瘤破裂。球迷們也許不會(huì)忘記，1988年，叱咤排壇多年的美國(guó)女排著名主攻手海曼，也因同樣的疾病猝死于比賽場(chǎng)上。那么，到底什么是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，它為什么如此兇險(xiǎn)，我們又為什么把它稱為“高血壓刺向人類的一柄利劍”呢？

夾層動(dòng)脈瘤的“真面目”

主動(dòng)脈是人體內(nèi)最粗的一根動(dòng)脈，它從心臟發(fā)出后，在胸部稱為胸主動(dòng)脈，到達(dá)腹部后則稱為腹主動(dòng)脈。主動(dòng)脈好比是一張卷成筒狀的蔥油餅，而這張“蔥油餅”由緊貼在一起的三層組織構(gòu)成，分別被稱作內(nèi)膜、中膜和外膜。

所謂夾層動(dòng)脈瘤，就是由各種病理因素導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜受損而變薄弱，在此基礎(chǔ)上，高速高壓的血流將薄弱的內(nèi)膜和中膜撕開了一個(gè)裂口，使中膜發(fā)生分離，出現(xiàn)一個(gè)縫隙，高速高壓的動(dòng)脈血涌入其中，并不斷向下沖擊，使內(nèi)中膜與外膜進(jìn)一步剝離，縫隙不斷擴(kuò)張、膨大，并沿著主動(dòng)脈壁向遠(yuǎn)、近端，尤其是遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可累及胸主動(dòng)脈甚至整個(gè)主動(dòng)脈的全程，以及它們發(fā)出的許多分支動(dòng)脈。如果將原來(lái)的主動(dòng)脈管腔稱作真腔的話，中膜分離形成的腔隙便是假腔，而真、假腔之間的主動(dòng)脈壁內(nèi)中膜被稱為“夾層”。因?yàn)榧偾怀省傲鰳印迸虼螅虼耍摬”惚幻麨椤皧A層動(dòng)脈瘤”，它雖然擁有“瘤”的頭銜，但實(shí)際上與我們平時(shí)所說(shuō)的“腫瘤”卻有著天壤之別。腫瘤是細(xì)胞的異常增生，常常是惡性的，比如癌癥；而夾層動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈的異常擴(kuò)張所致，它既不是惡性腫瘤，也不是良性腫瘤，但它破裂致死的兇險(xiǎn)度卻超過任何腫瘤。

高血壓是夾層動(dòng)脈瘤的誘因

夾層動(dòng)脈瘤主要好發(fā)于45～60歲的中老年人，男女之比約3：1。病因很復(fù)雜，常見的有：高血壓、動(dòng)脈硬化、外傷、炎癥、遺傳異常等，其中，以高血壓和動(dòng)脈硬化最為重要，它們是絕大多數(shù)中老年患者的發(fā)病原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80％～90％的夾層動(dòng)脈瘤患者合并有高血壓，且發(fā)病時(shí)一般已有10～15年的高血壓病史。我們知道，高血壓病的起病年齡多在40～45歲，經(jīng)過10余年后，這些高血壓患者便進(jìn)入夾層動(dòng)脈瘤的好發(fā)年齡段。

高血壓主要表現(xiàn)為體循環(huán)血壓升高，即血液對(duì)動(dòng)脈壁的沖擊力增高，可引起多種臟器的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著人類的健康，其中，廣大群眾較為熟悉心、腦、腎的并發(fā)癥，而對(duì)高血壓損傷主動(dòng)脈的認(rèn)識(shí)則很不足。現(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)，高血壓會(huì)促進(jìn)中老年人的主動(dòng)脈退行性改變，這可能是由于高血壓使主動(dòng)脈長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，久而久之，便使中膜組織發(fā)生退變，包括彈力纖維減少、斷裂及平滑肌細(xì)胞減少等，從而降低動(dòng)脈壁各層組織間的粘合力，引起并加速夾層動(dòng)脈瘤的形成。同時(shí)，中老年人的主動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率可達(dá)90％以上，血壓持續(xù)升高時(shí)會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)主動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，而嚴(yán)重的粥樣硬化斑塊又會(huì)加劇主動(dòng)脈中膜的退變和破壞。在主動(dòng)脈退變的基礎(chǔ)上，高壓血流不斷沖擊動(dòng)脈壁，最終導(dǎo)致內(nèi)、中膜的撕裂和夾層動(dòng)脈瘤的形成。

而導(dǎo)致朱剛、海曼罹患夾層動(dòng)脈瘤的主要原因是一種遺傳異常——河堤馬凡氏綜合征。由于結(jié)締組織代謝異常，患者常常表現(xiàn)為身材高大、肢體過長(zhǎng)、關(guān)節(jié)韌帶松弛、眼晶體脫位等，到青年時(shí)期則容易發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤。對(duì)于患有馬凡氏綜合征的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)負(fù)荷訓(xùn)練和比賽帶來(lái)的長(zhǎng)時(shí)間血壓增高，也客觀上促進(jìn)了夾層動(dòng)脈瘤的形成和破裂。因此可以說(shuō)，高血壓在大多數(shù)夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病中起著最直接的致病作用，夾層動(dòng)脈瘤是高血壓傷害人類的一柄鮮為人知的利劍。

高血壓病被稱為世界上最常見的心血管疾病，也是最大的流行病之一，歐美國(guó)家的發(fā)病率為15％～20％，夾層動(dòng)脈瘤破裂在致死疾病譜的位置也屢創(chuàng)“新高”。隨著我國(guó)人群飲食結(jié)構(gòu)的迅速改變、競(jìng)爭(zhēng)壓力的增大、生活節(jié)奏的加快和運(yùn)動(dòng)的減少，高血壓發(fā)病率明顯升高，已達(dá)10％，患者高達(dá)1.2億，并以每年新發(fā)300萬(wàn)人以上的速度繼續(xù)增長(zhǎng)。據(jù)報(bào)告，我國(guó)高血壓發(fā)病率呈現(xiàn)兩個(gè)特點(diǎn)：一是年輕化趨勢(shì)升高；二是不穩(wěn)態(tài)高血壓患者增多。這就更易于導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生。這也是我國(guó)夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病率明顯上升的主要原因。

夾層動(dòng)脈瘤的表現(xiàn)和危害

胸背痛 90％的患者在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性發(fā)病（內(nèi)膜撕裂）時(shí)，會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的心前區(qū)、胸背部、腰背部或腹部劇烈疼痛。疼痛常在做某些突發(fā)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)，如提重物、打籃球及異常激動(dòng)時(shí)，甚至打哈欠、咳嗽、用力排便等動(dòng)作也可誘發(fā)。疼痛呈刀割樣或撕裂樣，程度劇烈，從胸骨后或胸背部沿主動(dòng)脈向遠(yuǎn)端放射，患者常常煩躁不安、大汗淋漓，有瀕死感，甚至因疼痛而昏厥。患者如能從急性期幸存下來(lái)，胸背痛可在幾天后逐漸消失或轉(zhuǎn)為隱痛。

高血壓 高血壓是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者最常見的體征。首先，該病患者本身多數(shù)有高血壓的基礎(chǔ)；其次，夾層動(dòng)脈瘤形成后又會(huì)反過來(lái)進(jìn)一步增高血壓的水平。

夾層動(dòng)脈瘤破裂 夾層動(dòng)脈瘤最主要的危害便是破裂大出血，約有一半的患者在發(fā)病的急性期即因破裂死亡，而從急性期幸存下來(lái)、進(jìn)入慢性期的患者也往往最終死于夾層動(dòng)脈瘤破裂，因此，夾層動(dòng)脈瘤往往被稱為人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。主動(dòng)脈是將血液從心臟輸送到全身的主干道，其血流異常迅猛，夾層動(dòng)脈瘤患者的血流壓力則更高，好比是汛期的江河；而發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤時(shí)，就猶如汛期的河堤發(fā)生了管涌，內(nèi)堤已經(jīng)被撕開了一個(gè)口子，洶涌的河水涌入內(nèi)外堤之間，并繼續(xù)猛烈沖擊著岌岌可危的薄弱的外堤，一旦再次得手，便一潰千里，后果不堪設(shè)想，搶救成功的機(jī)會(huì)很小，幾分鐘就可能死于失血性休克。

缺血和壓迫表現(xiàn) 主動(dòng)脈是將血液從心臟輸送到全身的主干道，發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤時(shí)，常常會(huì)影響主動(dòng)脈分支血管的供血，包括大腦、心臟、腸管、腎臟、四肢等，可以造成這些臟器的缺血、功能障礙甚至功能衰竭。常見的有腦梗、心梗、腹痛、便血、少尿、肢體無(wú)脈、脈弱或疼痛等。此外，瘤體和血腫還可壓迫鄰近臟器，出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、哮喘等。

如何治療夾層動(dòng)脈瘤？

迄今為止，尚無(wú)治療夾層動(dòng)脈瘤的有效藥物，手術(shù)是預(yù)防夾層動(dòng)脈瘤破裂的惟一有效方法。以前，由于沒有合適的血管替代物，夾層動(dòng)脈瘤幾乎是不治之癥。20世紀(jì)50年代后期，人工血管出現(xiàn)了，并逐漸發(fā)展出了有效的傳統(tǒng)手術(shù)方法——人工血管置換術(shù)。人工血管置換術(shù)的操作相當(dāng)繁復(fù)，創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多。而且主動(dòng)脈的長(zhǎng)時(shí)間阻斷對(duì)心、肺、腦、腎等重要臟器有著直接的不良影響，術(shù)后易導(dǎo)致心肌梗塞、腎功能衰竭、截癱等多種并發(fā)癥。許多患者因無(wú)法耐受手術(shù)而失去了治療機(jī)會(huì)。

90年代，阿根廷血管外科醫(yī)生Parodi開創(chuàng)了動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)治療技術(shù)——腔內(nèi)隔絕術(shù)，并在西方發(fā)達(dá)國(guó)家獲得了迅速發(fā)展。我國(guó)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院血管外科、全軍血管外科研究所景在平教授于1997年成功實(shí)施國(guó)內(nèi)首例腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，在此基礎(chǔ)上，于1998年成功實(shí)施了國(guó)內(nèi)首例夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，至今已成功救治了大量患者。

夾層動(dòng)脈瘤并非腫瘤，所以其治療目的是預(yù)防破裂而不需切除病變血管。腔內(nèi)隔絕術(shù)的“腔內(nèi)”是指手術(shù)在動(dòng)脈腔內(nèi)完成，它不需開胸，僅在一側(cè)腹股溝部切一小口，在X線透視監(jiān)視下，將內(nèi)含合適規(guī)格的人工血管的導(dǎo)管，由股動(dòng)脈導(dǎo)入，到達(dá)主動(dòng)脈病變部位后，將人工血管從導(dǎo)管中釋放出來(lái)，帶有鎳鈦合金支架的人工血管便會(huì)自動(dòng)撐開，牢牢固定于主動(dòng)脈內(nèi)壁，并將裂口完全封閉，人工血管就像堅(jiān)固的盾牌一樣，將高速高壓血流阻擋在外，杜絕了動(dòng)脈瘤破裂的后患。這一點(diǎn)也被形象地稱為“隔絕術(shù)”。假腔內(nèi)殘留的“靜止”血液會(huì)逐漸血栓化，并最終機(jī)化為疤痕。

“腔內(nèi)隔絕術(shù)”是一種“微創(chuàng)”手術(shù)，僅需通過小切口和透視完成，不需大動(dòng)干戈地開胸開腹，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，同時(shí)，輸血量也大大減少，很多患者甚至可以不輸血，而且避免了主動(dòng)脈的長(zhǎng)時(shí)間阻斷，內(nèi)臟所受干擾被減到了最小。由于“微創(chuàng)”術(shù)后恢復(fù)很快，許多患者手術(shù)當(dāng)晚即可進(jìn)食，次日即可下床活動(dòng)，并發(fā)癥率、死亡率均明顯降低，使許多因體弱多病不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)或因傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥多而只能消極等待的患者獲得了簡(jiǎn)捷有效的治療。