來自第６５屆美國糖尿病年會的好消息

2005年6月10～14日美國糖尿病學會召開第65屆科學年會，這是一次世界級的糖尿病盛會，有許多新的成果公布。為此我們走訪了我國著名糖尿病學專家張家慶教授（以下簡稱張），請他就與糖尿病患者有關(guān)的問題進行介紹。

本刊：請問這次會議公布的新成果多不多？

張：這是一個有18000人參加的大會，大都是糖尿病領(lǐng)域的專家，其中有一半是美國人，還有一半來自世界80個國家。因此，實際上這是一次國際會議，內(nèi)容當然很多，有不少是理論上的。下面我只就和糖尿病患者有關(guān)的問題談一談。

本刊：這次會議中您最感興趣的問題是什么？

張：結(jié)合我國糖尿病虛假廣告泛濫，許多糖尿病患者得不到正規(guī)治療這一點，我想先談?wù)凞CCT（糖尿病控制與并發(fā)癥試驗）研究。有不少人知道這是美國1993年公布的強化治療的結(jié)果，他們花了1億多美元對1441名糖尿病患者進行長達10年的研究，結(jié)果顯示強化治療（就是嚴格控制血糖，使糖化血紅蛋白≤7%）可減少并發(fā)癥。從此醫(yī)學界改變了糖尿病的治療策略，大家開始重視降血糖的重要性。現(xiàn)在又過去12年了，這些患者怎樣了呢？最初研究時，強化控制血糖組的患者糖化血紅蛋白為7%，對照組（也就是未接受強化控制血糖者）為9%。1993年這兩組合并（也就是都不再進行強化治療）后又跟蹤隨訪了10年，這期間糖化血紅蛋白平均為8%。即使如此，最后發(fā)現(xiàn)，過去在強化組的患者心腦血管病的發(fā)病率，以及冠心病和中風等的死亡率都減少了約50%。可以看出，即使以前只強化血糖控制6年，對以后的預后也是有好處的。

這個研究結(jié)果告訴我們，還是要嚴格控制血糖。我國不少患者相信廣告、相信親友“經(jīng)驗”，不查或很少查血糖，實際上血糖在上升，這對自己很不利，對預后也不好，到發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥時再找醫(yī)生，則悔之晚矣。

本刊：您說控制血糖，但為什么又以糖化血紅蛋白作指標？

張：糖化血紅蛋白代表化驗前近二三個月內(nèi)的血糖水平。這次會上有報告強調(diào)糖化血紅蛋白達標的重要性，但在我國還有些問題要考慮。一是方法問題，美國糖尿病學會專門研究統(tǒng)一了測定方法，而在我國則還有不同的方法。檢測方法不同，結(jié)果也可能不同。第二是價格問題。有些低收入家庭對此檢查尚有困難。我認為在我國推廣糖化血紅蛋白測定應(yīng)逐步進行。

本刊：推廣糖化血紅蛋白，那還要不要測定血糖？

張：這是一個問題的兩個方面。觀察血糖整體水平，應(yīng)該查糖化血紅蛋白，但具體到調(diào)整胰島素及藥物劑量等，就必須根據(jù)具體的血糖值，而且糖尿病診斷也是以血糖水平為準。糖化血紅蛋白和血糖的關(guān)系就好像潮汐和波濤的關(guān)系。糖化血紅蛋白升高就好像漲潮，但是潮不是一下子漲上來的，而是一個波浪一個波浪推上來的。這波浪就好比血糖，可以隨著進餐等有上有下，因此不能偏廢哪一項檢查。

本刊：目前美國的糖尿病控制情況如何呢？

張：他們雖然錢多，但帶來的結(jié)果也有好有壞。美國疾病預防控制中心報告，從1990～2002年終末期腎病（尿毒癥）減少40%，截肢率下降70%。考慮到糖尿病患者還在增加，因此這是個不錯的成就。這就是上述強化控制血糖，以及降壓和降血脂等的效果。但是另一方面心腦血管疾病發(fā)病率反而增加了。而且從1997～2003年糖尿病的發(fā)病率增加了41%，這些新患者中有89%的人是超重或者肥胖者。

本刊：在減少糖尿病發(fā)病方面，他們主要開展了哪些工作?

張：上面說糖尿病發(fā)病增加與肥胖有關(guān)，因此他們更重視減重。此外，加強了對糖尿病前期的研究。我們知道，如果血糖還不夠糖尿病診斷標準，又超過正常水平，稱為糖調(diào)節(jié)受損，即糖尿病前期。這次會上有不少研究糖尿病前期的文章，認為他們的醫(yī)療費比正常人高1/3，應(yīng)該算作有病。其治療主要靠減重及運動，以防止進展為糖尿病及其他疾病。有些糖尿病前期患者已經(jīng)有了心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦中風等并發(fā)癥。美國原來有個糖尿病預防研究（DPP），已對預防問題作出結(jié)論。這次報告說，他們觀察的那些以后發(fā)展成2型糖尿病的人中，在糖尿病前期已有12%出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變。因此，即使是糖尿病前期患者也應(yīng)該仔細檢查有無并發(fā)癥。

本刊：在病理生理方面有沒有新觀點？

張：有一篇報告很有意思。我們本來都以為1型糖尿病的胰島細胞已經(jīng)沒有功能，尤其是長期用胰島素才存活者，更應(yīng)該如此。這次有人對42例長期1型糖尿病患者進行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)90%的胰島中仍然有β細胞。這可能是首次報告。這說明即使長期的1型糖尿病仍在不斷新生β細胞。因此從這個思路去進行研究，很可能將來會產(chǎn)生一種新的治療方案。

本刊：那是什么新的方案呢？

張：這次有人報告能識別胰內(nèi)的干細胞，并使它再生成為β細胞。這方面如能進一步應(yīng)用于臨床，就有可能代替胰島移植等方法。

本刊：有關(guān)妊娠糖尿病有什么新研究？

張：有一篇報告認為女性在18～22歲左右能參加運動者，最簡單的例如走路、爬樓梯等，其懷孕時發(fā)生妊娠糖尿病的機會就會減少約4%。看來我們要提倡青年女性多參加一些體育活動，不要忙于“追星”。

本刊：我們的讀者最關(guān)心治療問題，有沒有新的藥物出現(xiàn)？

張：有，而且不少。不過這些藥物大多處在研究階段，能進入臨床應(yīng)用，再進入中國，還有一段時間。

例如胰島素不用注射而用吸入，這次會上報告的結(jié)果都比較成熟，1型或2型糖尿病都可以用，預計不久即會上市。

有一類新藥叫“腸促胰島素（incretin）類似物”，已研究多年了。今年報告的是其長期的療效和安全性，結(jié)果相當滿意。什么叫腸促胰島素呢？我們先說一個簡單的事實。吃了一定量的葡萄糖以后，血中的胰島素會大量增加。可是把同等量的葡萄糖改從靜脈注入，血中的胰島素增加卻少得多。這說明胰島素不僅僅是靠葡萄糖刺激才增加的，胃腸內(nèi)還有物質(zhì)能幫葡萄糖刺激胰島。這種物質(zhì)就稱為腸促胰島素。它不是單一的物質(zhì)，其中之一是胰高血糖素樣肽-1（GLP-1），目前集中研究用于2型糖尿病治療的就是它。不過GLP-1在體內(nèi)會迅速被一種酶失活，因此，科學家們研究了GLP-1的類似物，其類似物中有的有類似GLP-1作用而不被酶破壞，有的要注射，有的可口服。有的干脆就抑制這種酶，使體內(nèi)自己產(chǎn)生的GLP-1不被破壞，也就同樣產(chǎn)生了療效。

這類產(chǎn)品中有一種叫exenatide，剛好在今年6月份被批準在美國上市，這是這類藥中的第一個，不過要皮下注射應(yīng)用。目前用于2型糖尿病經(jīng)二甲雙胍和（或）磺脲類后效果不佳時的輔助用藥。這類藥有特點，可使體重下降，而且在動物實驗中能使胰島β細胞再生，也能改善內(nèi)皮功能。因而是大有前途的一類藥。

我對這類藥感興趣，還因為目前中藥的地位很像這類藥，作為輔助用藥有好處，也能改善糖尿病并發(fā)癥。

本刊：還有什么新藥？

張：近來引人注目的是“一箭雙雕”的藥。因為現(xiàn)在的糖尿病治療不僅僅是降糖，還要降脂、降壓、減重。所以如果一個藥能有幾個方面作用當然更好。

可能你們聽說過PPAR這個名詞，它是一種受體。這類受體并不是一個，我們都知道的作用于胰島素抵抗的格列酮類（羅格列酮及吡格列酮等）是作用于PPARγ，是能降血糖的。但是PPARα卻是作用于血脂的。與這個受體結(jié)合的藥能降血脂，也能減重，因而也能減少心血管疾病的并發(fā)癥。目前已有好幾種藥既能結(jié)合PPARγ，又能結(jié)合PPARα，因此我稱它為“一箭雙雕”。應(yīng)用這種藥物就比應(yīng)用原來的只作用于PPARγ的藥物優(yōu)越。這次會上有好幾種這類藥的報告，如Muraglitazar及Tesaglitazar，都是又降糖又降血脂。另外還有作用于其他受體的，如Rimonabant，也有降脂、減重及降糖作用，也受到注意。當然目前報告的大多是療效及安全性等方面研究，最快的也要半年到一年后才能上市。進入中國可能要幾年以后了。不過我們可以看到科學的發(fā)展非常快，我們要相信科學，相信糖尿病總有治愈的一天，至少目前能比過去改善許多，因此糖尿病患者對自己的病應(yīng)該抱樂觀的態(tài)度。

本刊：謝謝您的介紹。我們相信依靠科學、正規(guī)治療，糖尿病的預后肯定能改善。我們雜志將一如既往地傳播科學、正規(guī)的糖尿病防治理念與知識，有像您這樣的一大批專家做后盾，相信我們一定能做到。