波蘭怎樣進行醫療體制改革

魏向陽

波蘭自1999年初著手進行醫療衛生體制改革，6年來，經歷了左右兩屆政府輪換，出臺了一系列重大措施，但均未取得根本成效。

改革的背景與歷程

1991年前，波蘭推行“高平等、低效率：高保險、低自治”的福利社會模式，醫療單位隸屬于國家，行政指令在醫療體制中起決定作用。由中央分配醫療經費，實行免費醫療，大部分公民可以享受中等水平的治療和藥品，但沒有選擇醫生的權利。這種醫療體制耗費國家大量預算資金，浪費大、效率低，已不能適應市場經濟的新形勢的需要。

1991—1998年，隨著自由市場經濟的形成和推進，波蘭采取了一系列旨在原有公共醫療體制基礎上調整保險市場的辦法，如簽訂醫療保險合同，建立非公立醫療機構，建立家庭醫生機制，藥房和藥品批發實行私有化，由地方自治政府承擔部分醫療衛生任務，在公立醫療機構實行成本核算等。這些做法并未根本改變公共醫療衛生體制經費短缺、醫療衛生單位職工收入下降和醫療經費超額支出等狀況。醫務人員及廣大民眾對此深感不滿，要求盡快改變這一狀況。波蘭各政治力量也意識到進行根本性變革的必要性。

1997年右翼政府上臺執政，開始籌措醫療保險體制改革，并于1999年初著手實施，寄希望于通過改革達到提高醫療衛生系統的經濟效益，增強醫療單位的自主經營和經費籌集能力，改善該系統職工的工作條件，以達到最終改善國人的健康水平的目的。經過3年的改革，情況不僅沒有改善，反而進一步惡化，引起民眾不滿，成為導致政府下臺的緣由之一。

左翼政府2001年10月上臺后，決心重整旗鼓對醫療保險體制再次進行改革。重新設立全國性的醫療保險機制，試圖通過集中管理全國的醫療保險費，使全體投保人都能得到平等的醫療待遇，并遏制醫療保險費用不斷增長的趨勢。改革經歷了兩次大的反復，最初是從設置機構人手，后來又轉入從機制上作調整。

1999年的改革

此次改革的主要措施是設立醫療保險金管理局，意在改變醫療衛生籌資方式，以及醫療衛生機構的職能運轉原則，目標是實現醫療保險的普遍性和義務性。交納的保險金構成醫療保險的基礎，每一位病人都能得到有保證的醫療服務，醫療保險金管理局為病人支付醫療費用，并作為自負盈虧的經濟實體。改革醫療保險體制的法律依據是1997年頒布的《普遍醫療保險法》，辦法主要是將原來對醫療系統的財政撥款改為公民普遍保險同財政撥款相結合。設立醫療保險金管理局，意味著成立“內部服務市場”，其特點一是將服務購買和服務提供分離，醫院是服務的購買者，醫療保險管理局是服務的提供者。二是公立醫院、私立醫院或醫療合作社直接與醫療保險金管理局簽訂醫療保險合同，取消國家行政機構或地方自治政府這一中間環節。波蘭全國共設有16個地區性的醫療保險金管理局，另有1個專為警務人員設立的行業醫療保險金管理局。投保人歸屬不同的醫療保險金管理局，享受與其所屬的醫療保險金管理局簽署了合同的醫療單位的服務，并必須交付醫療保險金，其比例為月工資收入的7．5％。在1人工作的家庭里，一份保險金可供全家人享受。為此所有公民均可享受同樣的補貼，以此體現公民平等及社會一致性原則。投保人還可自由選擇醫生和醫院，以提高醫療的服務質量。不享受生活補占的失業者和享受教育津貼者的醫療保險費則由國家預算支付。企業主為職工交納保險金，勞動局為領取生活補貼和提前退休金者交納保險金，社會保險公司為退休者和撫恤金領取者交納保險金，農業社會保險機構為農民從國家預算中提取保險金，其余無固定收入的公民則自己交納保險金。

普及與義務繳納的醫療保險金成為醫療保險金管理局的主要資金來源，另一來源為享受超標準醫療服務人員交納的費用及社會捐款。醫療保險金管理局負責籌集和管理這些資金，與診所和醫院簽訂醫療保險合同，以及向醫療服務機構支付病人的醫療費用等工作。實行新體制并不意味取消國家扶持醫療衛生事業的責任。憲法規定，國家的責任是：撥款資助具有全局性影響的投資，制定保險質量標準，培訓醫務人員，并出資制定公共醫療衛生計劃。

上述措施實施幾年取得了一些成效，如求醫的狀況有所改進，提高了服務質量，醫院管理亦有所改善，但根本問題未獲解決。存在的主要問題：一是權限分散，影響醫療保險機制有效運轉。總理府、衛生部、政府負責醫療保險的全權代表、醫療保險金管理局和地方自治政府多頭管理，均欲對國家的醫療政策施加影響，權力過于分散，工作效率不高。二是醫院資金短缺問題未能得以解決，影響治療水平的提高及醫務人員工資待遇的改善。醫療保險金管理局既確定支付醫療費用的病人數量，又決定其醫療費用的額度，因此支付費用與實際需求之間往往存在較大缺口，造成醫院資金的匱乏。由于醫院財力有限，無法提高醫務人員的工資，導致醫療界的抗議活動迭起。三是有些醫療保險金管理局不能合理和有效地使用醫療經費，熱衷于購置辦公用品或增加工資，甚至選擇費用昂貴的手術。在藥品公司提成的鼓勵下，醫生經常給病人開進口藥品，造成浪費。四是看病難的問題并未徹底解決，若要預約醫生，清晨就須去排隊領號，因為醫院在與醫療保險金管理局簽訂的合同里規定了醫生當年接待病人的數額。五是各省的醫療服務價格存在很大差別，付費的額度取決于與醫療保險金管理局簽訂的合同，而服務價格則由這些醫療保險金管理局自行確定。

2003年的改革

波左翼政府自2003年1月對醫療衛生體制進行大幅度改革，撤消了醫療保險金管理局，重點向健全醫療保險機制轉移。重新設立全國性的醫療保險機制。波議會通過《國民醫療基金普遍保險法》，確定建立普遍醫療保險體制，其對象是所有波蘭公民及合法居住在波蘭的外國人，但不包括駐波外交和國際組織的工作人員。醫療保險分為義務保險和自愿保險兩種。凡參加職工社會保險和農民社會保險的人員，以及所有軍人警察和司法人員必須參加醫療保險，其他人員可自愿申請參加保險。職工的醫療保險費比例，2003年為月收入的8％，以后每年遞增0．25％，2007年達到9％后將保持不變。農民的醫療保險金按其擁有耕地面積計算，每公頃耕地需交納的保險金相當于50公斤黑麥的價格。

該保險法還確定成立具有法人資格的國家醫療衛生基金，以取代原有的17個醫療保險金管理局。基金會總部設在華沙，全國16省名設一個分會。國家醫療衛生基金與醫療單位簽訂合同并支付醫療費用，病人只支付部分(30-35％)購藥費，家庭醫生負責提供基本的醫療保健和治療服務。參加醫療

保險的病人可以選擇專科醫生和醫院，就診時必須有家庭醫生開具的轉院證明。但婦科、皮膚科、性病、腫瘤、眼科、心理科、結核及艾滋病患者就診，則不需要家庭醫生的轉院證明。新醫療保險體制的特點是：不同地區參加保險的人員能得到同等待遇的醫療服務，病人到異地專科就診或住院不需任何批準手續；18歲以下的青少年及孕婦，即使沒有入醫療保險，也能得到專門的醫療服務。

2004年初，波蘭憲法法庭裁定，國家醫療衛生基金的保險法中有關組織和提供醫療費用的原則與憲法有關條款不一致，責成政府和議會在年底前制定并通過新的法令。根據憲法法庭的判決，組成了由衛生部長和反對黨參議員牽頭的3個專家小組，對現行的國家衛生基金法進行修改。3個專家小組提出的修改方案均強調要撤消國家醫療衛生基金和公立醫院，實行醫療衛生體系市場化等。

實施全國性的醫療保險機制仍未根本解決問題，突出表現在以下兩個方面：1、醫院資金短缺依舊，債務逐年劇增。病人就醫不受居住地限制，但醫院在超出規定的接診數額外卻得不到超額就診的費用。如波蘭南部著名旅游景區扎科帕內的醫院，接診中十分之一的病人是外地游客，醫院卻拿不到這部分的醫療費，致使債務高達140萬茲羅提(合43．7萬美元)。目前，波全國700多家公立醫院所背負的債務已高達18億美元。羅茲市婦產醫院甚至無錢購買手術縫線和修理器械。一些醫院和科室被迫合并或取消，有些醫院甚至停業倒閉。2、醫療機構與國家醫療衛生基金相互推委塞責。如格但斯克雇主協會指控國家醫療衛生基金利用在醫療服務市場上的壟斷地位，不付給醫院應得的報酬，某些手術只付給60％的費用。國家醫療衛生基金董事長則認為某些醫院經費開支過高，應加以限制。

啟示與經驗教訓

波蘭醫療衛生體制改革曠日持久，期間經歷了多次反復，至今尚未成型，確有不少經驗教訓。

波蘭的教訓表明，醫療衛生體制改革不可能一蹴而就，是一個包括若干階段在內的復雜的社會系統工程。在這項改革過程中，宜采取漸進的辦法，力戒未經周密考慮貿然行事，否則即使有很好的改革方案也難以達到預期效果。

醫療衛生體制改革是一個“世界級”難題，一方面要使之進一步“搞活”，減少國家的干預；另一方面又要讓政府在醫療衛生體制中發揮應有的作用，以保障為平等和健康的需求提供可靠服務。

在向市場經濟過渡中，應注意保留一些傳統的社會公益福利。社會保障體系的建立和改革則與發揮政府的再分配功能密不可分，既要避免政府再分配功能的過大，又要防止其不足而失去調控手段。

(本文責任編輯：季仰舒)