乙型肝炎疫苗免疫低或無應答相關因素及策略的研究進展

【關鍵詞】乙型肝炎；預防接種；免疫應答

文章編號：1003-1383(2006)03-0310-03

中圖分類號：R 512.6文獻標識碼：A

接種乙型肝炎（乙肝）疫苗是預防乙肝最有效的措施，已得到國內外學者一致肯定。按0、1、6月免疫程序對健康人群進行接種3針乙肝疫苗，仍有5%～10%^[1]接種者不產生抗HBs或抗HBs水平過低，而又重新成為乙肝的易感者，這種現象稱為乙肝疫苗免疫無應答或低應答。許多學者經過多年研究，證實乙肝疫苗免疫無應答或低應答與諸多因素有關，如疫苗貯存條件、免疫程序、接種部位、性別、體重、吸煙等。但在消除以上因素后，乙肝疫苗無、低應答現象仍然存在，許多學者又對接種者機體內HBV感染、人白細胞抗原、免疫應答異常、免疫缺陷、年齡等因素進行研究。近年許多學者為提高乙肝疫苗應答率，也做了大量的探索，如增加疫苗免疫次數、免疫劑量、變更免疫途徑、延期接種、與HIBG聯合使用、接種不同類型疫苗、與佐劑同時使用。本文就這些方面研究進展進行綜述。

乙肝疫苗的免疫作用機理

現代研究表明，乙肝疫苗的作用機理非常之復雜，簡而言之，可以概括為一個網絡，即神經、體液、免疫調節網絡；兩個系統，即體液免疫系統和細胞免疫系統；三個階段，即抗原的提呈階段、免疫反應階段和免疫效應階段。

注射進入體內的抗原被巨噬細胞吞噬而留在細胞的胞囊里，在內質網里產生的Ⅱ類MHC分子被輸送到胞囊里，一條蛋白質鏈（γ鏈）使Ⅱ類MHC分子穩定和被封閉，進入胞囊后脫落使Ⅱ類MHC分子結合抗原肽段，這一復合物隨即運送到細胞表面，在那里與TD細胞結合，TD細胞釋放淋巴因子激活巨噬細胞，指令它去分解和轉化胞囊里的抗原。B細胞表面上的抗體起著B細胞抗原受體的作用，當抗體在血液發現了某個外來抗原后就和它結合，并把這個抗原運送到細胞的胞囊里，這個抗原被分解成肽段，產生內質網里的Ⅱ類MHC分子把肽段運送到細胞表面，一個TH(CD4)細胞的受體與復合物結合，并激活B細胞，使其增殖和產生抗體。隨著分子免疫學的研究進展，許多學者認識到細胞免疫在乙肝疫苗免疫作用中起著至關重要的作用。

免疫無或低應答的相關因素

1.接種者機體內存在HBV隱性感染處于HBV感染潛伏期或一些HBV感染者，使用ELISA法檢測血液中HBsAg呈現陰性，但使用PCR方法檢查，HBVDNA陽性。郭慧平等^[1]對按免疫程序要求接種乙肝疫苗后未產生抗體的20名新生兒，用PCR方法檢測血清HBVDNA，結果陽性率為35%（7/20），對照組無一例陽性，提示機體內的HBV量太少，不表達或表達很低水平的HBsAg，用常規的ELISA法檢測不出；Luo等^[2]報告：乙肝疫苗免疫志愿者的無應答者60%以上為HBV潛伏感染。張憲忠等^[3]對100例接種乙肝疫苗無應答者用PCR法檢測血清HBVDNA，陽性率為66%（66/100），也證實這一現象。另一種是HBVS區發生了變異，不表達出HBsAg。呂晴等^[4，5]對106例乙肝疫苗免疫失敗兒童的血清檢查發現有28.3%的標本存在S基因變異。

2.與人白細胞抗原（HLA）有關人類的主要組織相容性復合體（MHC）稱為人類白細胞抗原（HLA）系統。其中免疫細胞上的HLA在抗原識別、免疫應答和免疫調控，對破壞外來抗原靶細胞方面起到重要作用。涂正坤等^[6]對52名湖北漢族健康志愿者進行乙肝疫苗免疫水平與HLAI類分子多態性的相關研究，發現無應答者與HLAB39具有顯著性相關（RR=17.5，χ2=5.22）。錢毅等^[7]研究了1400名廣東漢族人接種乙肝疫苗無弱應答與HLADRB1＊02、07、09等位基因的相關性，無弱應答組與強應答組HLADRB1＊02和HLADRB1＊07的攜帶率有顯著差異，提示廣東漢族人群無弱應答與HLADRB1＊07相關，與HLADRB1＊02低攜帶有關。故認為HLADR7亞型可能難以將抗原提呈給T細胞，故不能產生抗體應答，這是由于宿主免疫系統的遺傳影響所致。

3.與遺傳因素有關輔助性T細胞（Th）對機體的特異性免疫和非特異性免疫，以及對細胞免疫和體液免疫均有重要的調節作用。Th1細胞介導細胞免疫，分泌Th1型細胞因子，Th2細胞介導體液免疫，分泌Th2型細胞因子。成雙等^[8]對20例無或弱應答者的IL2活性水平檢測，結果無或弱應答組明顯低于強應答組，而且強應答組中，接種疫苗后的抗體滴度與IL2活性水平呈正相關。黃茵等^[9]對乙肝疫苗無弱應答與IL12、IL10的相關性進行研究，發現無弱應答者的PBMC體外受PHA刺激后，從CD4+、CD8+細胞數及PBMC表面的CD80、CD86分子，PBMC分泌的細胞因子IL12、IL10的水平來看，T細胞的功能與強弱應答無顯著性差異；但對外源rHBsAg刺激的增殖反應明顯低下，IL12、IL10的產生均明顯不足，這可能與抗原呈遞細胞功能不強，包括共刺激分子CD80、CD86表達不足導致T細胞未被充分活化有關。當患者患有某些免疫缺陷病如HIV感染或使用免疫抑制劑時，對乙肝疫苗的抗體應答有一定影響。Yrsof等報告^[10]，HIV血清陰性和陽性者的抗HBs陽轉率分別為85.3%和31.1%，抗HBsS/N分別為205.3和15.5。

4.與接種者年齡有關年齡對乙肝疫苗的應答率高低有明顯關系。王昕等^[11]對重組酵母乙肝疫苗的免疫學效果及不良反應作年齡分組比較，在免疫后7個月，22~<35歲組和35~≤58歲組抗體陽轉率分別為88.5%和77.4%，抗體平均滴度分別為313.72 mIU/ml;和503.69 mIU/ml。迮文遠^[12]報道新生兒應答率最高；年齡較大（＞40歲）者，血清抗體陽轉率和抗體滴度較低；60歲以上者血清抗體陽轉率僅為45.7%。

探索提高免疫應答率的策略

1.增加疫苗免疫次數或接種劑量以提高免疫應答莊貴華等^[13]對40例無應答者按0、1、2個月接種10 μg×3完成30個月觀察，抗HBs陽性率為64.7%。Zuckerman等^[14]對100名無弱應答者進行復種，第1針后69人應答，第2針后僅增加應答1人。徐英杰等^[15]報告，對129例低或無應答者接種劑量為30 μg×3，抗體陽轉率為78.79%。Fabrizi等^[16]報告，在慢性腎透析病人無弱應答者中所做研究總接種劑量為80 μg，皮內組分16次接種優于肌肉組2次接種。提示對常規的接種部位無應答者采用皮內多次注射可提高應答率。

2.高效HBIG聯合使用對HBV攜帶者的孕婦所生的新生兒，在出生時接種高效價HBIG和乙肝疫苗，可提高免疫新生兒的免疫應答率。張惠忠等^[17]對304例阻斷HBV母嬰傳播效果觀察，高效價乙肝免疫球蛋白聯合乙肝疫苗對HBeAg陽性組阻斷率達96.51%。姜秀濃等^[18]報告:單純接種乙型肝炎疫苗組HBsAg慢性攜帶率為15%，抗HBs陽轉率為80%;聯合用藥組則分別為2%和95%。目前國內外使用的如美國Merck公司生產的RecombivaxB疫苗、國內深圳康泰、北京天壇生物制品有限公司生產的疫苗是由重組酵母表達的HBsAg制成，不含有PreS基因的疫苗^[12]，而PreS基因對阻止HBsAg進入肝細胞起關鍵作用，能夠增強HBsAg的免疫源性，是誘生抗HBs最重要的決定簇之一。Katkov WN等^[19]對87例無弱應答者接種含不同劑量的Pres2乙肝疫苗，結果94%抗體陽性，含Pres2乙肝疫苗的免疫源性明顯超過不含前S基因疫苗組。

3.與佐劑同時應用疫苗佐劑是一種非特異性的免疫增生劑，本身不具備抗原性，與抗原同時或先用，能非特異性增強或改變機體對抗原免疫應答。我國生產的乙肝疫苗的常規佐劑是氫氧化鋁，鋁佐劑可以增強Th2類免疫應答和體液免疫，但能抑制Th1類免疫應答和細胞反應^[20]。體液免疫是HBV進入機體在細胞外時才具有保護作用，一旦HBV侵入細胞內，只有細胞免疫才有效，為此，要加快開發增強細胞免疫的佐劑的研究。Davis等^[21]接種2劑含CpGOPN為佐劑的乙肝疫苗后4周，抗體滴度100%達到保護水平。王四清等^[22]用CpGOPN聯合AL（HO）3O 佐劑使用的免疫效果比單用AL(HO)3提高4倍，比單用CpG提高7倍。疫苗+AL(HO)3時免疫，IgG1抗體亞型占優勢，聯合CpG后，IgG1和IgG2a均升高，以IgG2a升高顯著。劉建勛等^[23]用IL2和乙肝疫苗聯合接種60名無應答者，抗體陽性率明顯高于單用疫苗組。易學端等^[24]用DCChol制成粒徑為50-300 nm的正電荷脂質體作為乙肝疫苗佐劑免疫小鼠，發現該佐劑所誘導的抗體亞型以IgG2a為主，脾細胞產生的IL2、IL5、IFNr比鋁佐劑組分別高16.5倍、10倍、2倍，表明該佐劑具有很強的細胞免疫反應。

許多學者通過多年研究，針對低無應答者采取相應對策，如增加接種次數和劑量、變更接種途徑、接種Pres2的疫苗、與HBIG聯合使用、與佐劑同時應用等，使許多低、無應答者出現抗HBs陽轉，這些易感者得到了保護。但由于乙肝疫苗免疫機理非常復雜，引起低、無應答的相關因素較多，仍然會出現一些低、無應答者。隨著分子生物學研究取得相應進展，疫苗的免疫機理會更進一步的了解，乙肝疫苗應答率將會得到進一步的提高。

參考文獻

［1］郭慧平，徐岷，王玉萍.乙肝疫苗免疫應答低下患者20例血清HBVDNA檢測［J］.河南醫科大學學報，1997， 32（4）：22.

［2］KangXian Luo，LengPing Wang，Jun Nie，et al. Is nonresponsiveness to hepatitis B vaccine due to latent hepatitis B virus infect Diseases， 1992，165:777. 

［3］張憲忠，朱文，楊洪生.100例乙肝疫苗無應答分析［J］.現代預防醫學，2002，29（4）：484.

［4］呂晴，朱啟容，段恕誠，等.乙型肝炎疫苗免疫失敗小兒S基因變異及臨床特點研究［J］.中華肝病雜志，1997，5（1）：15-16.

［5］呂晴，朱啟容，熊思東，等. 乙型肝炎疫苗免疫失敗兒童S基因變異株研究［J］.中華兒科雜志，1999，37（12）：736-738.

［6］涂正坤，吳雄文，劉敏，等. 湖北漢族健康自愿者進行乙肝疫苗免疫水平與HLAI類分子多態性的相關研究［J］.中國免疫學雜志，1999，15（5）：20-22.

［7］錢毅，章康，梁雪梅，等. 1400名廣東漢族人接種乙肝疫苗無弱應答與HLADRB1＊02、07、09等位基因的相關性［J］.第一軍醫大學學報，2002，22（1）：67-69.

［8］成雙，馬玉蓮，孔令丙，等.乙肝疫苗接種后無（弱）應答者IL2活性水平的研究［J］.中國現代醫學雜志，1999，9（9）：27-30.

［9］黃茵，陳智，徐承槐，等.乙肝疫苗無、弱應答與B7CD28及IL12、IL10的相關性研究［J］.中國免疫學雜志，2002，18（6）：452-455.

［10］Yrsof JHM.Transmission of HBV analyzed by conformationdependent polymorphisms of singlestranded Viral DNA［J］.J Infect Dis 1994，169(1):62-67.

［11］王昕，孫樹.重組酵母乙肝疫苗的免疫學效果及不良反應的年齡分組比較［J］.四川大學學報(醫學版)，2005，(6)：223.

［12］迮文遠.計劃免疫學［M］.第2版.上海：上海科學技術文獻出版社，2001，511.

［13］莊貴華，王學良，徐慧文，等.乙型肝炎疫苗無/弱應答者復種無期效果［J］.中國公共衛生，2003，1999（7）：778.

［14］Zuckerman JN，Sabin C，Craing FM，et al.Immune response to a new hepatitis B vaccine in healthcare workers who had not responded to standard vaccine:randomized double blind dose response study［J］.BMJ，1997，314(7077):329-333.

［15］徐英杰 劉林華 韓興罡，等.對乙肝疫苗低和無應答成人加強免疫方法的比較［J］.解放軍預防醫學雜志，2002，20（2）：148.

［16］Fabrizi F，Andrulli S，Bacchini G，et al.Intradermal versus intramuscular hepatitis B revacciuation in nonresponsive dialysis patients:a prespective randomized study with costeffectiveness evaluation［J］.Nephrol Dial Transplant，1997，12(6):1204-1211.

［17］張惠忠，馬明孝，李霞，等.304例阻斷HBV母嬰傳播效果觀察［J］.中西醫結合肝病雜志，2005，(5).

［18］姜秀濃，錢云松，胡守廉.國產重組酵母乙型肝炎疫苗單用或聯用乙型肝炎免疫球蛋白對阻斷HBV母嬰傳播效果的比較［J］.新醫學，2003，(11).

［19］Katkov WN，Watkins E，DeMelia HC，et al.Immunogenicity of a preS2pluS’hepatitis B vaccine in healthy adults［J］.J Viral Hepat，1994，1(1):79-83.

［20］何萍，呂鳳林，任建敏，等.鋁佐劑的機制及其納米化前景［J］.世界華人消化雜志，2003，11（11）：1764-1768.

［21］Davis HL，Sularo II，Weeratna RR，et al.CpG DNA overcomes hyporeponsiveness to hepatitis Bvaccine in orangutans［J］. Vaccine，2000，18(18):1920-1924.

［22］王四清，田淑芳，許洪林，等.CpG對乙型肝炎基因重組（CHO細胞）疫苗免疫效果的影響［J］.病毒學報，2002，18（2）：108-112.

［23］劉建勛，石浩，楊建國，等.應用白介素2誘導乙肝疫苗免疫無應答者特異性免疫反應的研究［J］.河南預防醫學雜志，1999，10（3）：138-139，142.

［24］易學端，租萍，袁有成，等.脂質體佐劑對增強HBsAg免疫源性的作用［J］.上海預防醫學雜志，2002，22（6）：395-397.

(收稿日期：2006-03-05修回日期：2006-04-27)

(編輯：崔群飛)

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