大家為什么都要選擇大醫院

艱難的求醫者

史原是帶母親來看病的。母親來自內蒙古赤峰某鄉村，患糜爛性胃炎多年。像許多慕名來北京這家大醫院求醫的病人一樣，為了得到有限的專家號，早晨6時史原就帶著母親從位于豐臺的住處出發，中途倒了兩次公共汽車，早早地找到了這家醫院的“特需門診”。

雖然母親此前曾在家鄉的縣醫院做過胃鏡檢查，但這份檢查報告拿到北京卻并不能作為治療依據，一切常規檢查還要重新來一遍。而沒有拿到化驗報告的專家又不能為病人提供具體的診斷和治療，所以這一次花200塊錢、頗費周折拿到專家號的結果，其實只是得到一張做常規檢查的通知單。而史原為母親找到的這位專家每周只出診一次，這意味著史原必須在下周同一時間，帶著母親再一次地重復這一周的辛勞，而下一次是繼續得到一張檢查通知單還是如他期望的得到專家的診治，則仍是一個未知數。

“希望院方能多給病人提供些信息。”史原說，他是有過這一次經歷才知道，母親完全可以在普通門診那里完成基礎檢查、再帶著結果找專家診斷，“對我們來說，每次200元的掛號費也是筆不小的開支；更重要的是，這樣專家的效率也提高了不少。”

提起到大醫院就醫之難，從某市級醫院來北京另一家著名大醫院進修的姜醫生也感慨連連。“雖然醫院方面每天都安排專家出診，但這些專家經常去國外學習或赴外地會診，這樣一來，不少慕他們名而來的病人經常撲空，又幾乎沒有病人是自己一個人來的，所以好幾口人只好找旅館住下繼續等，又增加了一筆費用。專家的出診費相對要貴、掛號困難，更麻煩的是，大醫院就診的人太多，即便做完檢查，等結果又要費很長時間。如果拿到結果需要住院，那還得繼續等，這一等短的幾天、長的數月，可就不好說了。”姜醫生直言，對托到他門下希望其幫助聯系大醫院的，“有一定經濟實力的，我建議他們去、也會幫忙聯系；但那些經濟條件不太好的人，我直接勸他們放棄來北京的想法。”

沒有人做過統計，在北京究竟漂泊著多少懷揣一線希望到大醫院求醫的病人和家屬。

為什么選擇大醫院

“在我看來，到我們醫院來就診的外地病人，只有20％是真正有這個必要的。”高主任是北京某大醫院某大科室的主任醫生，在他看來，這20％的病人大體分為兩種類型：一種是地方醫院無法確診或從未診治過的疑難雜癥；另一種是“被那些小醫院治得亂七八糟收拾不了的”，繼而求到大醫院門下。

來自黑龍江佳木斯的鄭強已連續四個多月被胃疼和胸疼所煩擾。鄭強屬于林業系統，從地方林業局醫院、管理局林區醫院，到哈醫大一院、二院檢查，都查不出結果，“地方醫院的醫生說你這病怪了，查哪兒哪兒沒毛病”，一個多月前鄭強出差去外地，又被這種莫名的疼痛折磨了十幾天，家人最后決定轉到北京來治療。

臉色蠟黃、形容憔悴的段雨斜靠在鄭強相鄰的病床上，虛弱得將一句話近平分成三次才能說完。一個多月前，50多歲的段雨在腫瘤醫院接受了一次大手術，術后身體出現了某種不適，回到老家唐山某縣醫院又住了半個多月，花了8000多元也沒治好， “縣醫院治不好了，讓我們轉院。”當時家里包了一輛車，來了5個人把他送進醫院，因為費用問題，只有女婿留下來，“住在離這兒一里路遠的地下室”，每天給他買飯、送飯。

來北京之前，史原的母親在家里的縣醫院做過幾次治療。“我不是專業人員，不懂得他們的專業設備先進與否，但我能明顯感覺到醫生水平上的差異。”史原說，在家鄉的縣醫院，醫生用了十幾分鐘就為母親做了胃鏡檢查，報告也寫得極為籠統、簡單，帶到北京后，也沒有任何診斷價值。

史原承認，自己跟許多人一樣，有這樣一個心理：“大醫院就是比小醫院強。”史原堅持認為自己到大醫院的選擇沒有錯。史原說，縣醫院的硬件設施還算可以，醫生也有不少畢業自內蒙古醫學院這樣的專業院校，還有一部分是原來的赤腳醫生通過各種途徑轉成的正式醫生。“一般老百姓沒有別的途徑，可能也不會對他們的醫療水平有多少質疑，但像我這樣走出來以后，就不太相信他們了。”

細心的史原通過簡單計算得出了一個結論：在這家醫院花的費用，是其老家縣里醫院的4倍。“比如肝功能一項，這里的化驗費是150元錢，我們那才40元。”但他并不后悔把母親送來看病的決定，“我就一個母親，很多方面是不能用錢衡量的。” “中國人不都是這個心理嗎，就一個母親，自己吃點苦沒關系，只要能負擔得起，花再多的錢也得給母親治啊。”

在高主任看來，大醫院與小醫院存在醫療水平之差是毋庸置疑的。不少基層醫院在硬件設施上毫不遜色于大醫院， “醫療水平的差異，更多體現在軟件上。”高主任說，以他自己所在的科為例，擁有博士學位的醫生占了80％～90％。

“大醫院的優勢在于能夠最大限度地延攬人才，另外大醫院的信息來源廣；國外很多新的醫學信息我們很快就可以下載，也很快就可以用于臨床。”高主任說，如今已形成這樣的“怪圈”；在大醫院不斷有新的病例出現，醫生得到的病源多，能夠確診的病例也多：而地方醫院或小醫院，則因為“實戰”病例太少而使病源流失，從而不斷陷于萎縮。久而久之，大醫院更大；小醫院更小。因此，老百姓總是通過各種途徑向他們的最高目標——大醫院前進。

焦點在大醫院

一個看病難，一個看病貴，焦點都在大醫院。醫療體制存在的弊端，包括大處方、高設備依賴、過度醫療等主要集中在大醫院。

事實上，目前的“大醫院迷信”確有很高的迷信成分。出現這種局面的根子在醫療體制，主要表現為三個方面：

一是醫療投資體制的馬太效應。據衛生部提供的數據，目前全國80％的醫療資源集中在大城市，其中的30％又集中在大醫院。與此對應的是，鄉鎮醫院和農村衛生所生存艱難，全國鄉鎮衛生院三分之一倒閉，三分之一虧損，三分之一維持。

二是醫療管理體制落后，醫療機構準入門檻太高，導致全國絕大部分醫生被各種醫療機構特別是大型醫療機構吸納，獨立開業的醫生很少。同時，醫療等級評選制度也進一步加劇了大醫院對醫生的吸納和患者對大醫院的迷信。

三是醫療保險體制落后。在西方，保險公司的醫療風險控制是通過控制醫生來體現的，我們則是通過控制病人來體現。前者迫使醫生主動控制醫療成本，否則保險公司就不指定客戶給他——這是最科學合理的成本控制方式，因為沒有誰比醫生更了解患者需要怎樣的“必要治療”；后者則試圖通過限制病人獲得完全、必要的醫療服務來控制風險，導致病人不能獲得必要的醫療服務，而醫生則千方百計加重病人負擔。這樣的結果，導致患者和保險公司、患者和醫生之間的高度不信任，使有效的保險需求和有效的醫療需求雙雙不足。

改革醫療管理體制，打破行業壟斷，讓醫生獨立起來；國家醫療投資體制不能錦上添花只能雪中送炭；改變保險公司的風險管理模式。多管齊下，我們的醫療事業一定可以走在患者受益、醫生收入和職業聲望提高、保險公司賺鈸、國家管理輕松、政府投入節約的多贏軌道上。

給一個不上大醫院的理由

據衛生部提供的數據，目前全國80％的醫療資源集中在大城市，其中的30％又集中在大醫院。大醫院不僅匯聚了名教授、名大夫，而且設備先進。而基層醫院醫療水平低，有技術的醫生不僅“下不來”而且”留不住”。老百姓有病選擇大醫院也在情理之中。

也許有人說，大醫院收費高。但實際上小醫院收費也未必少。現在有些川、醫院因為病人少、收益低，見了病人就連唬帶騙，將小病看成“大病”的現象并不罕見。此外，小醫院還存在很多弊端，如因為醫療條件的限制，常有誤診和醫療事故，服務水平、態度也差，尤其還存有可怕的庸醫、假醫等。這些都是直接影響老百姓選擇大醫院的理由。

老百姓有病就上大醫院，的確增加了自己的經濟負擔，也造成了大量基層醫療資源的浪費。但假如讓老百姓有病在基層醫院看，這需要給老百姓一個理由：如國家平衡優質醫療資源，讓基層醫院不僅擁有先進的醫療設備，也擁有一批技術精湛的醫護人’員；將大醫院向轄區周圍的基層醫院輻射成為網點，形成小病小醫院診治，大病向大醫院匯集的有序流動；通過大醫院醫生有組織、有秩序輪流坐診基層醫院等方式，分散病人過度集中大醫院的擁擠現象。當然，基層醫院更應潔身自好，提高自身公信力與形象。只有這樣，才能形成“小病進社區(或基層醫院)大病進大醫院”的合理格局。

“美國病”的蔓延

幾年前哈佛醫學院院長訪問中國最大的醫院之一協和醫院時說： “醫療也是生意。”這句話在國內醫療界被理解和實踐的速度比人們想象得還要快。中國衛生系統很快就染上了“美國病”。“美國病”有兩個特征：一是效率低；二是公平性差。“效率低下的原因主要是資源浪費，資源沒有用于成本效益好的項目或干預措施上。公平性差主要因為資源再分配不到位。”

作為“資源分配不到位”最直接的受益者，多數的大醫院成了這門生意里的贏家——他們也自然招致了不滿——衛生部醫政司原司長于宗河說，“全國80％的醫療資源集中在大城市，其中的30％又集中在大醫院”。于宗河在接受采訪時說，現在醫療成本上升非常快，因為看病越來越貴，國內每年的門診人次都是下降的，但大醫院的門診人數卻持續上升，“過去一家大醫院的每日門診人數頂多也就3000人左右，現在那些三甲醫院都在5000人以上，名氣更大的要有上萬人次。”于宗河說，這樣一來，在這種供不應求中，醫生的權力感被放大，感覺不是提供醫療服務的，是被病人求著的，“我當過20多年醫生，一個上午看20個病人，處理是很粗糙的，現在經常幾分鐘就把病人打發了，這在醫學上非常可怕。”

如果醫療僅僅是一門生意，如果醫院只是一個普通的市場行為主體，問題可能要簡單得多。而我們的醫療體系仍然必須肩負著讓最大多數人平等地享受公共衛生資源的責任，政府每年要用GDP的5．4％支付這個龐大系統的正常運轉。這樣就很容易理解人們對醫療方的失望和由此帶來的緊張的醫患關系，因為我們畢竟在過去相當長的時間里，習慣了享受公費醫療；在我們的意識中，醫生就應該救死扶傷，竭誠為病人服務。

當然，責任并不全在醫院。清華大學當代中國研究中心李教授說，“中國的大醫院占到了兩個體制的好處，他們既占了計劃經濟體制下壟斷的好處，又占了市場經濟體制下賺錢的好處”。而這恰恰又是大醫院自身充滿了矛盾和扭曲之處：既是公立醫院，又不是公立醫院，政府撥款不足，醫院的運轉成本和個人收益都和醫生的業績掛鉤；既要自負盈虧，醫院每一環節的人流、物流卻又都缺乏成本核算：一切由政府定價。與國外醫院相比，中國的大醫院還承擔著更沉重的開支。醫學專家周生來說，許多國外醫院的最大支出是人力資源，占到總支出的50％左右，而我國醫院最大的支出卻是所謂的“三片”：藥片、鐵片(設備)、瓦片(基建)，人力資源所占比例不到20％，而這其中很大一部分還是行政和后勤人員。

現有的醫療保險制度同樣鼓勵著大醫院的壟斷和收費：去私人醫院的看病費用在現有制度下是不給予報銷的，這使得公立大醫院失去了天然的對手。另外，人大常委委員鄭功成說，實際上，醫療保險機構是醫療服務的最大買主，應該說是最有實力和醫院進行利益博弈、控制醫院行為。“我們醫療保險制度雖然叫統賬結合，實際上社會統籌那一塊才是我們的醫療保障制度，但是它又把個人的保險劃出去了，所以社會統籌部分就顯得有限，只能解決大病、住院，老百姓一般的疾病沒有辦法解決。像北京是板塊式的，社會統籌支付住院費用，個人賬戶支付門診費用，導致個人賬戶的積累非常多，大家都不愿意看門診，不花個人賬戶的錢，小病大病都最好找大醫院，住院費用統籌基金支付。醫院為了爭取病人，也配合這種扭曲，擴建、增加病床，最終導致醫療費用增高。”李玲說，“保險公司與醫院的良性關系應該是醫療市場化健康的保證。西方國家的保險公司對醫院的控制是非常嚴格的。保險公司跟醫院簽約，包給你這么多人，每個人一年多少錢，必須把所有治療包了，如果超出了保險公司支付的費用，醫院自己補上，如果有多余，就是醫院的收入，這種體制下，醫院有積極性控制成本，就不會濫用藥品和檢查。”

“我們的問題在兩方面，政府失靈了，市場也失靈了。”李玲說，現在大家看到的現象都是在醫院里面，其實很多方面都是連在一起的，比如，社會保障體系、醫療服務體系、醫藥和醫療器材體系、以及稅收和政府的投入，彼此滲透、彼此影響。

“市場化”難解“看病難”

醫療費用居民個人承擔了近6成：造成這種局面，是由于政府投入比重逐年下降。上世紀七八十年代，政府投入占醫院收入的比重平均為30％以上，2000年這一比重下降到7．7％。2003年抗擊非典，政府投入大幅度增加，也僅占8．4％。2003年全國衛生總費用為6598億元，占GDP的5．6％，達到發展中國家的較高水平。但其中政府投入僅占?7％，企業、社會單位負擔占27％，其余56％由居民個人支付。

公立醫院不“公益”是主要弊端：2000年，醫療機構分為營利性與非營利性。高強仍堅持這一劃分，只是要求公立醫療機構堅持“公立”，而不是徒有虛名。

目前我國的醫療服務機構中，90％以上為公立醫療機構，如此龐大的公立醫院規模與經濟發展水平和財政承受能力存在很大矛盾。由于財政投入很少，使相當多的公立醫療機構僅保留“公立”的外殼，內部運行機制卻出現了市場化的傾向，公益性質淡化。出現了主要靠向群眾就診收費維持運行和發展的狀況。有些醫療機構盲目追求高收入，甚至為了追求收入而損害群眾利益。

醫療衛生機構缺乏監管：今后政府衛生部門的一個重要職責是對醫療機構的醫療服務質量、合理用藥、收費標準以及醫療廣告等實施有效監管。但目前各級衛生部門都沒有專門監管醫院的機構，也缺乏監管醫療機構服務行為的人才。

現階段中國無法做到高福利和社會保險：世界上主要國家的醫療服務體制大體分為兩類：一是歐洲發達國家的高福利型，居民醫療服務基本由政府包下來。二是以美國為代表的社會保險型，居民醫療服務主要由個人和企業擔保解決，政府對兒童和老人給予適當補助。這兩種類型都不適合中國國情。歐洲的高福利型，我國政府背不起；美國的社會保險型，我國居民繳不起。中國的醫療服務體制改革必須走適合中國國情的道路。

政府負擔公共衛生責任不能變

中國醫改不成功，一個主要的問題就是目前醫療的市場化問題。醫療改革三條基本原則不能變：一是堅持走適合我國國情的發展道路不能變，不能盲目照搬外國的發展模式；二是堅持衛生事業為人民健康服務的宗旨和公益性質不能變，醫療衛生機構不能變成追求經濟利益的場所；三是政府承擔公共衛生和維護居民健康權益的責任不能變，增加衛生投入、提供公共服務、加強醫療衛生監管依然是各級政府的重要職責。

今后政府還是發揮主導作用，保障群眾基本醫療衛生服務，主要還是社區衛生服務。政府對保留的公立機構，一是數量、規模要適應群眾基本醫療和公共衛生服務需求，不能“賣光”、“改凈”；二是運行機制要體現公益性質，完善保障措施。政府要控制公立醫院的收費標準和收入規模，不鼓勵創收。