治臨床有機磷中毒治療過程中應注意的問題

郭　楊

有機磷中毒洗胃過程中應注意的問題

臨床實踐證明，有機磷農藥中毒后，毒物理化性質、胃部情況及患者精神、生理狀態對毒物吸收均有較大影響，通常是胃腸排空及吸收能力明顯下降，加之毒物經肝腸循環又可重新分泌入胃，毒物或毒素可在胃內持續存在，故主張不論服毒時間長短，均不要輕易放棄洗胃。對神志清醒者，胃管洗胃前先行催吐，盡可能排出胃內物；對重癥患者，如呼吸停止及循環衰竭的患者，只要心跳存在，可先行氣管內插管輔助呼吸，再立即插洗胃管，同時給予循環支持治療；對不宜插管或插管困難或胃管堵塞者應果斷剖腹洗胃。洗胃后可保留胃管，必要時4～6 小時再洗胃1～2次，可謂“胃透析”。臨床發現，反復洗胃的洗出液中仍有農藥氣味。但要避免盲目持續洗胃，以免引起“水中毒”或低滲性腦水腫。

胃管洗胃應先抽出胃內物，取適量保存標本，再灌液清洗，一般選用鹽水、清水，也可選用2%～5%碳酸氫鈉、PP水等。同時注意洗出液中是否有藥片的存在，要警惕有機磷和藥物混合中毒的可能。但敵百蟲中毒禁用堿水清洗；“1605”、“1059”、“樂果”中毒，應禁用氧化劑洗胃；來不及配制者可先行清水洗胃以免延誤時間；對不明原因中毒者均以溫清水或鹽水洗胃。

洗胃液的溫度控制洗胃液溫度應接近體溫，控制在30℃～37℃，操作者也可用舌尖感受洗胃液溫度，因為過涼會使患者寒顫，可促進胃腸蠕動，過熱則使胃壁血管擴張，促進毒物在胃內直接吸收。

洗胃液體量的控制每次灌洗胃液量應酌情掌握，一次量不要過大，時間不要過長，以防低體溫。注意出入平衡，防止胃擴張的發生。每次入量不要＞500ml，一般在300～500 ml，過少不易和胃內物充分混合抽出，過多則易致胃幽門括約肌開放，使胃內物排入腸腔，均可影響洗胃效果。

洗胃時體位的控制為進一步保證洗胃效果，還應注意頭低足高位(傾斜8°～15°)，應先左側后右側改變體位；清洗胃內殘留毒物，在胃部區輕按摩，以利清除胃腔皺壁中的毒物。洗胃徹底與否不能以沖洗量多少而定，應以沖洗液中有無有機磷農藥氣味為參考依據，對此需至少2人以上判斷決定。最好選用氣囊洗胃管或普通胃管延長5～10 cm插入洗胃。

為盡量減少毒物吸收，洗胃初始可予胃管內注入膽堿能復能劑，使之直接發生磷酰化，降低毒性；徹底洗胃后再注入20%甘露醇250 ml，或50%硫酸鎂60～100 ml導瀉，若無糞便排出，次日可再給20%甘露醇250 ml口服，直至糞便排出；洗胃完畢后可用清水、生理鹽水或淡堿水反復清潔口腔。甘露醇導瀉效果、口感均優于硫酸鎂，且昏迷患者用硫酸鎂導瀉有可能使昏迷加重。

若洗胃液中發現胃出血，洗胃后可將凝血酶或與甘露醇一并注入胃內，并靜脈給予一些保護胃黏膜的藥物治療。

洗胃中嚴密觀察患者血壓、呼吸、心跳，注意合并癥的發生，洗胃與用藥也不可偏廢，洗胃同時即應靜注或肌注阿托品及膽堿酯酶復能劑，切不可因忙于洗胃或處理其他并發癥而顧此失彼。 常見的并發癥有：洗胃液誤入氣管致吸入性肺炎、上消化道出血、急性胃擴張、胃穿孔、水電解質紊亂、急性肺水腫等。

呼吸機的使用

人工機械通氣時應先給患者靜注安定10mg后進行氣管插管，用簡易球囊過渡后連接呼吸機，首先按輔助/控制(A/C)方式進行通氣治療。潮氣量(VT)一般選用5～8ml/kg，保持氣道壓在30cmHO以下，呼吸頻率在16～20次/分，吸呼之比(I/E)為1∶1.5～2.0，吸氧濃度＜50%，上機后進行臨床觀察，查血氣分析。輔助呼吸至病人意識清晰，R＜25次/分，肺部啰音減少至消失，心衰糾正或控制，末梢循環良好，血壓正常，SaO＞90%，PaO＞60mmHg，PaCO＜50mmHg，ChE指標改善，用同步間歇指令通氣(SIMV)或SIMV加壓力支持(PS)8～12小時后脫機。觀察12小時各項指標穩定后進行拔管。由于機械通氣需要進行氣管插管或切開，給患者帶來一定的痛苦，尤其重要的是機械通氣可增加胸內壓，使心室舒張受阻，靜脈回心血量減少，血壓下降，有促發循環衰竭的危險。在使用機械通氣輔助呼吸時，要嚴密觀察病情，發現問題及時處理予以糾正，以保障機械通氣輔助呼吸的有效性和安全性。影響有機磷農藥中毒搶救成功的因素很多，包括服藥

的多少，服藥距離就診時間長短，毒物的種類，是否早期徹底干凈洗胃，阿托品及膽堿酯酶復能劑的使用正確與否等。但當并發肺水腫時，常伴有不同程度的中樞神經系統癥狀，使用藥物往往難于糾正。因此，對急性有機磷農藥中毒并肺水腫患者，應及早使用人工機械通氣輔助呼吸，控制致命性心衰，維持有效的呼吸循環，這是提高搶救成功率的一個關鍵措施。