外國促進基礎教育公平性與衛生資源配置均等化的經驗及啟示

　　一、促進基礎教育公平性
　　
　　(一)保障公共經費對基礎教育的供給是確保低收入人群享受平均教育的重要前提
　　在美國、英國等發達國家，印度等發展中國家，公共經費均占義務教育投資總額的85—90％左右，遠高于我國。如英國義務教育經費中，中央政府負擔了60％，地方稅收負擔了36％。個人負擔的學費和來自民間的捐贈僅占4％。這種教育經費來源結構充分保障了不同收入家庭的子女能夠公平、平等地享有教育資源與教育機會。義務教育由政府興辦，其經費由政府公共經費承擔，是國際通行的做法，也是被教育經濟學理論以及各國實際證明了的最能兼顧公平與效率的做法。這樣才能實現基礎教育投資社會效益的最大化，并切實保證每一適齡兒童獲得接受義務教育的平等機會。
　　
　　(二)調整政府間財權事權格局是使落后地區享受均等義務教育的重要手段
　　法國、日本等國在19世紀末也曾將義務教育投資的責任主要讓基層承擔。這種低重心的財政負擔機制往往導致基層地方財政“事權過多、財權不足”并因各地財力的差異而影響義務教育的真正普及。為解決這一問題，各國都加大了中央和州、省一級地方政府的投資責任，使政府投資重心適度上移。如日本通過采取國庫負擔制度、國庫補助制度以及地方交付稅制等，解決了經濟落后地區教育經費不足的問題，保證了義務教育制度的落實。韓國中央政府對地方政府的轉移支付占到了教育預算總額的74．6％，從而使各地區教育經費的投入能大體均衡。參照各國經驗，我國也應適時調整中央與地方財政負擔比例，并建立起有效的政府財政轉移支付制度，幫助經濟落后地區具備興辦義務教育所應有的財力，保證義務教育在地區間獲得較為均衡的發展。
　　
　　(三)關注落后地區和弱勢群體受教育的公平性
　　韓國政府在推進免費義務教育時，采取了先從農村、漁村、島嶼等教育發展條件較差的地區開始；當政府財力增強時，再在大、中城市實施全面免費教育的戰略。日本1950年頒布了“偏僻地區教育振興法”，規定政府財政給予偏僻山區和島嶼的教育設施建設以特別支持，以改善這些地區的教育發展環境；1956年頒布了“貧困生入學中央財政補助最低標準法”，對家庭經濟困難兒童、殘障兒童和偏僻地區兒童建立了扶助制度。美國在促進義務教育公平性方面，則主要采取了聯邦政府教育經費優先投向欠發達地區、各州政府將教育經費的增量主要投向更困難的學校的做法。各國經驗都證明，對初級與中級教育投資的社會效益要超過高等教育，經濟較落后的地區教育投資的回報一般要超過經濟較發達地區，面向低收入家庭的公共教育投入所產生的“正外部性”往往超過富裕家庭。
　　
　　(四)通過立法保障公共教育的必要投入
　　日本上世紀60年代初每年用于教育基建的投資占GDP的1％以上，在人均GDP1000美元時，教育經費支出占GDP達到5％。東亞四小龍在其經濟開始騰飛之際，也都無不重視對教育的投入。各國都將政府公共教育投入增長的目標寫入有關的法律規定，向國民做出公開承諾。如日本在教育財政方面頒布有《義務教育國庫負擔法》、《日本私立學校振興財團法》等法律，將教育財政制度納入法制軌道。美國西部各州在1852—1885年間，都先后頒布了《強迫就讀法》，以立法的形式，強制推行全民免費義務教育。此外，由于公共教育投資的回報可能會有一個“時滯”，需要政府制定立足中長期發展的教育投資規劃。建議我國政府也應逐步將教育投資規劃納入法制化軌道，在每一個5年規劃中規定政府公共教育經費增長的量化目標，保證其逐步增長，爭取在2020年左右提高到占GDP的5．5％左右。
　　
　　(五)鼓勵社會興學、辦學，拓寬教育投融資渠道
　　從OECD等發達國家的有關經驗看，基礎教育由政府主要興辦，并非排斥民間資金、民間機構的進入；鼓勵社會興學、辦學，可以補政府資金的不足，廣開教育資金渠道。如OECD國家目前平均有13％的中小學生在私立學校就讀，其中10．6％在“公辦私立”(即政府投資、私人運營)的學校就學。韓國政府在鼓勵社會辦學方面，采取個人捐資、企業投資、私立學校基金制、開放教育市場等多種方式，吸納民間資金參與，從而拓寬了教育投融資渠道。我國應參照各國的經驗，對社會資金興辦教育提供優惠政策，拓寬教育投資渠道，并逐步建立起作為公共產品的義務教育完全由各級政府共同承擔；作為準公共產品的中、高等教育由政府、社會、個人分擔；作為私人產品的其他教育服務完全向社會主體開放的新型教育投融資體制。
　　
　　二、在促進醫療衛生資源配置均等化方面
　　
　　
　　(一)伴隨未來國民經濟的高增長，公共衛生支出與衛生設施投資應保持相應的增長速度
　　各國經濟增長與其衛生支出增長的關系，有幾個共同特征：一是國民經濟從中低收入國家向中高收入國家轉變的經濟高增長期，往往也是衛生支出與衛生設施投資高增長的時期。二是隨著經濟的發展，政府衛生支出所占比重明顯上升，個人支出份額明顯下降。如在OECD國家，衛生費用的絕大部分由政府承擔。在OECD的22個主要國家中，只有5個國家的政府承擔的份額小于70％。2000年發達國家政府衛生經費所占份額平均為73．0％，高于發展中國家十幾個百分點。同年，我國衛生總支出占GDP比重與政府衛生支出占衛生費用的份額這兩個指標(5．3％、39．4％)，不僅明顯低于發達國家(8．5％、73．0％)，也低于世界平均水平(5．7％、61．8％)，甚至低于許多發展中國家。我國應調整公共財政支出結構，逐步提高政府支出在醫療衛生費用中的比重，以逐步實現基本衛生服務設施的均等配置，消除衛生服務可及性上的不平等，提高全民健康水平。
　　
　　(二)優化醫療衛生支出與投資結構，政府投資應向公共衛生、農村醫療等領域傾斜
　　各國政府在制定衛生發展政策時，往往會明確政府投入的優先領域，以最大限度實現衛生資源配置的高效性與公平性。如日本將政府財力主要集中于全國性的傳染病防治體系、為邊遠地區及弱勢群體提供醫療服務等具有明顯外部性、公益性強、低營利性的公共衛生服務領域。不少發達國家政府衛生支出中的很大一部分支出用于公共衛生方面，對醫院的投入則主要依賴非政府部門來完成。我國政府衛生支出往往集中于對各級政府醫院的投入，對公共衛生、社區健康服務、農村醫療等真正需要政府資金支持的領域投入不足。政府在衛生領域投資職能的“錯位”，也是目前我國衛生服務體系發展不平衡與低效率的一個主要原因。我國未來一個時期政府投資應更多地關注貧困人群、農村與邊遠地區、婦女兒童與老年人口，提高公共醫療服務在這些弱勢群體中的可及性，對正外部性明顯的公共衛生、基層醫療服務體系，政府更應該責無旁貸，優先予以考慮。
　　
　　(三)實行區域衛生規劃制度，統籌規劃協調各地區衛生設施的建設與發展
　　挪威政府將全國19個市劃分為5個大區，統籌配置衛生資源，一方面著重加強各地區之間的醫療合作；另一方面嚴格新建設施在較發達區域的準入，以解決各區域衛生資源配置不平衡的問題。目前，我國政府的首要任務是防止醫療衛生服務體系區域發展差距的進一步擴大。可以參照國外經驗，將全國各地按照其醫療衛生設施水平的高低，劃分為幾類區域，在政府投入上區別對待，促進各地醫療衛生資源配置的均等化。
　　
　　(四)加大各級政府財政對農村邊遠地區醫療體系建設的支持力度，拓寬農村邊遠地區衛生設施建設的融資渠道
　　各國政府在消除城鄉醫療差別方面，主要采取了以下這些政策措施：一是制定政策目標。二是通過立法，保證國家對農村邊遠地區醫療設施建設與相關運營經費給予補助的標準的落實。三是增加農村地區衛生支出預算。四是建立專門的基金，通過提供財政激勵機制，鼓勵社會投資。
　　
　　(五)充分發揮社會資金與民間組織的作用
　　各國在建立醫療服務供給體系時，都特別強調政府的主導作用；但政府主導也并不意味著完全由政府醫院壟斷，并不意味著限制私立機構進入醫療服務領域。新加坡政府認為私營機構在初級保健服務方面具有優勢，因此公立醫院主要集中于高度專業化的醫療服務領域。美國目前60％的社區醫院都是由非贏利性的私立機構運營，它們提供了約70％的床位數、約70％的住院服務和約30％的護理服務。我國醫療體制改革中，應充分發揮社會、民間資金的作用，逐步建立起政府與民間合理分工、恰當定位的醫療服務供給體系。將民間機構能作好的領域向民間資金開放，政府資金就能更集中地投向公益性更強、外部性更明顯的領域。
　　
　　(六)改革公共服務提供模式，建立獨立公正的醫療服務監管體系
　　英國政府自1990年開始對其公立醫療系統的管理體制進行改革，改革的重點是改變原先的公共服務提供模式，減少政府在醫療服務中的直接參與，完成其作為服務購買者與服務提供者(及設施建造者)角色的分離。通過對公立醫院進行重組，利用公共合同替代原來的行政關系，在公立醫院中引入競爭機制和市場化的管理模式；同時成立一系列新的獨立監管機構，對公立醫院與私立醫院采取“一視同仁”的監管。通過改革，解決了由于“政府過度管制”而導致的公立醫院處于壟斷地位、醫療供給效率低下、服務質量降低、價格失靈、不能對顧客需求進行有效反應等一系列問題。
　　目前，我國以政府醫院為主導的醫療服務供給體系，同時存在政府與市場雙重失靈、效率與公平雙重缺失的問題，我們應借鑒英國的經驗，通過改革，理順政府——醫院——醫療服務消費者之間的關系，使政府部門在醫療服務體系中的角色定位逐步由目前的行政領導、服務提供向服務購買(體現公益性)與行業監管(體現公正性)轉變。
　　(作者單位：國家發展改革委投資研究所)
　　(本欄目策劃、編輯：蘇小