醫生寫病歷如天書 被病人告上法庭

今年2月11日，現年50歲的吳女士因頭昏至某三級甲等醫院就診。吳女士簡單地陳述了病情后，接診的醫生既沒問其年齡、工作性質，也沒了解她既往頭昏病史，就開出CT檢查單，讓她繳費做檢查。吳女士的丈夫楊季南要求先測量血壓后再拍片，當他問醫生CT檢查的目的是什么?醫生回答說“懷疑是癲癇”。約一小時后，醫生拿到CT報告單，結果是“正常”。據患者稱，醫生“既沒告訴診斷結果，也沒提出注意事項以及是否需要復診”，就直接開出了處方。

患者：“天書病歷”看不懂。

據介紹，吳女土回家后，他們發現病歷根本看不懂。兩人又請教了多人，包括兩名醫生朋友，均無法看清病歷。

“花了300多元，買了張看不懂的‘天書’病歷。”楊季南告訴上海東方早報記者，他曾就此事向該醫院醫務處投訴，但該院一直沒有明確答復，向有關部門反映此事，也沒得到回音。

律師認為，患者花錢看病已構成了醫患服務合同關系，醫生應履行詳細詢問病情、介紹診斷治療方法、做出醫囑等義務。

今年3月31日，吳女士一紙訴狀將該醫院告到法院，要求被告履行問診、介紹病況、醫囑等義務，并要求其重新書寫病歷、退還已收取的CT費用161元。日前，法院開庭審理了這起江蘇首例“天書病歷重寫案”。

被告：字潦草屬書寫習慣。

法庭上，針對原告提出的“病歷太潦草、看不懂”的疑惑，醫院稱這是醫生的個人書寫習慣，該醫生字寫得不好，而非故意寫成如此。

院方代理律師表示，院方無法滿足吳女士提出的“重寫病歷”的要求。該律師說，“這個要求本身就是違法的，因為按照相關規定，病歷是醫生對患者就診時客觀情況的原始記錄，書寫病歷應當及時、不能改動，更不能重寫，且事后重寫病歷違反規定。”

爭議：記錄與實際不符?

在法庭上被告醫生所念的“病歷”被患者家屬完整記錄了下來，發現一些在實際診斷中沒有檢查的項目也在病歷上出現了。“如醫生沒有讓她伸張手臂，卻得出了‘肌張力適中’的結論；沒有拿捏她的頸部，病歷上卻出現‘頸軟’。”

當家屬就此向醫院求證時，該院醫患協調處理中心的人員否認了患者家屬記錄的“醫生虛構病歷”。

“看不懂病歷，對醫生書寫了什么，，患者也無從知曉。”吳女士也因此喪失了固定證據的機會，她說：“不可能每次看病，都帶著照相機、攝像機甚至公證員來公證醫生的診斷過程是否與所開處方內容一致吧?”

監督：是沒長牙齒的老虎?

有關《病歷書寫基本規范》規定：病歷應當書寫工整，字跡清楚，表達準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線畫在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

然而，在患者看來，上述規定只能算得上“沒長牙齒的老虎”，遇到不執行的也無法處罰。相關律師介紹，因缺乏相關法律支撐，通常醫患糾紛只有造成人身傷害及經濟損失后，法院才會受理案件；而對于醫療事故以外的原因引起的其他醫療糾紛社會各界關注度不高。