醫(yī)療改革：六次變化串起２２年

1月8日，全國衛(wèi)生工作會議上，中國衛(wèi)生部部長高強指出要建立四項醫(yī)療基本制度，這為未來的醫(yī)療改革勾勒出了框架和方向。

2007年的醫(yī)療改革是否會有實質(zhì)性的進展，是否會掀開我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)新的篇章？回顧20多年來我國醫(yī)改走過的風(fēng)雨路程，或許會為我們展望未來帶來啟示。

2007年剛一開始，醫(yī)改的話題就再次成為社會關(guān)注的焦點。針對衛(wèi)生部部長高強在2007年全國衛(wèi)生工作會議上透露的醫(yī)改框架，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安在1月10日召開的例行新聞發(fā)布會上表示，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的方案將要出臺，這個方案中將對“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度、建立國家基本藥物制度、建立多層次的醫(yī)療保障制度和進行公立醫(yī)療改革”這四項制度實施中的具體政策進行細化。但他同時表示，醫(yī)改方案具體出臺時間還很難確定，還有許多具體的政策有待于研究。

從1月2日高強在《人民日報》上關(guān)于醫(yī)改問題的解答，到8日全國衛(wèi)生工作會議上清晰地傳遞醫(yī)改的四項基本制度，醫(yī)改的步伐明顯加快，北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心副主任李玲教授這樣形容，“2006年的衛(wèi)生改革叫曙光初現(xiàn)，可以說是中國醫(yī)療衛(wèi)生的春天，而2007年應(yīng)該是更好的一年。”

2007年的醫(yī)療改革是否會有實質(zhì)性的進展，是否會掀開我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)新的篇章？回顧20多年來我國醫(yī)改走過的風(fēng)雨路程，或許會為我們展望未來帶來啟示。

80 年代“衛(wèi)生部門也要按經(jīng)濟規(guī)律辦事！”

對于醫(yī)改的時間界定，一般從1985年改革算起，但如果追本溯源，啟動中國醫(yī)改的第一句話是1979年時任衛(wèi)生部部長錢信忠提出的“衛(wèi)生部門也要按經(jīng)濟規(guī)律辦事！”

1984年8月，衛(wèi)生部起草了《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，正是這一政策使得1985年成為醫(yī)改的啟動年。其核心思路是放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)。衛(wèi)生部的一位老干部解釋為“基本上是復(fù)制國企改革的模式”。衛(wèi)生部原政策法規(guī)司領(lǐng)導(dǎo)說，當(dāng)時的大背景是百廢待興，醫(yī)療衛(wèi)生還不能放在首要位置來考慮，改革的手段從最初就十分明確——“給政策不給錢”。當(dāng)時雖已開始出現(xiàn)醫(yī)生走穴等現(xiàn)象，但這一時期的爭論并不激烈。

90 年代 “建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”

1992年春，中國掀起了新一輪的改革浪潮，“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”，各行業(yè)刮起的這陣風(fēng)也吹進了衛(wèi)生系統(tǒng)，醫(yī)改再次提上日程。1992年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》。時任衛(wèi)生部醫(yī)政司司長遲寶蘭在會議上要求，醫(yī)院要在“以工助醫(yī)”、“以副補主”等方面取得新成績。

此后，點名手術(shù)、特殊護理、特殊病房等新事物在醫(yī)療系統(tǒng)涌現(xiàn)，圍繞“醫(yī)院是不是掉到錢眼里”、圍繞政府主導(dǎo)還是市場改革，兩種思路開始在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部針鋒相對。整個90年代，市場化的聲音一直處于主導(dǎo)地位。

1998年12月14日，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》發(fā)布。決定指出，加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求和重要保障。在認真總結(jié)近年來各地醫(yī)療保險制度改革試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，國務(wù)院決定，在全國范圍內(nèi)進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。在隨后的幾年中，地級以上行政區(qū)(也可以縣為統(tǒng)籌單位)用人單位及其職工都逐漸開始參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，也就是一些人手中拿到的醫(yī)療保險手冊以及每月的單位及個人繳費。

2000 年后政府只辦部分公立醫(yī)院

2000年2月，國務(wù)院公布了數(shù)易其稿的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》。意見確定了“鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)合作、合并”，“共建醫(yī)療服務(wù)集團、盈利性醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅”等條目，這也使得當(dāng)年轟轟烈烈的江蘇宿遷完全“市場化”醫(yī)院改制——賣醫(yī)院變得名正言順。公立醫(yī)院不斷被拍賣，主要是財政投入出現(xiàn)不足。由于地方財力不愿投入，中國醫(yī)療資源分布的不平衡的弊端日趨加劇。

2003年的SARS疫情讓中國開始反思檢討衛(wèi)生事業(yè)。時任衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長的吳明江在全國政協(xié)舉行的一次醫(yī)改研討會上表示，在醫(yī)療體制改革中，國家要“大踏步”后退，政府只辦部分公立醫(yī)院，允許民營資本、外資進入醫(yī)療市場，即如同國企改革一樣“國退民進”。這被視為吹起產(chǎn)權(quán)改革的號角，一些原來的國有醫(yī)院在當(dāng)時迅速非國有化。醫(yī)療系統(tǒng)一位專家表示，當(dāng)時甚至曾風(fēng)傳，“各級政府將只保留一兩家提供基本醫(yī)療服務(wù)的大型醫(yī)院，其他醫(yī)院將逐步對業(yè)外資本開放”。

2005 年我國醫(yī)改基本不成功

2005年，醫(yī)改話題再被引爆。《中國青年報》2005年7月28日刊文報道，國務(wù)院發(fā)展研究中心《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組研究報告得出結(jié)論——“我國醫(yī)改基本不成功”。此后不久，新華社又公開發(fā)表了衛(wèi)生部部長高強的報告，也稱此前的醫(yī)改問題多多，不能算成功。

據(jù)觀察人士稱，衛(wèi)生部部長高強其實在當(dāng)年7月1日的形勢報告會上，就已經(jīng)改變了對醫(yī)改方向的措辭，要求“既要堅持政府主導(dǎo)，又要引入市場機制。”至此，醫(yī)改風(fēng)云突變已成定局。由此引發(fā)的激烈爭論和大討論，一直在持續(xù)升溫。

2006 年 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會化

2006年3月16日，我國發(fā)布了“十一五規(guī)劃綱要”，第一次把衛(wèi)生單獨列為一章，而且上升到促進社會主義和諧建設(shè)的領(lǐng)域。從“十五計劃”里面只占208個字，到“十一五”規(guī)劃中占917個字，這個高度和重視的程度與過去完全不同。同時，在“十一五”規(guī)劃中強調(diào)了政府在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療當(dāng)中的責(zé)任，確定了推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會化這一方向。

2006年9月，由國家11個有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組成立，該小組專門協(xié)調(diào)統(tǒng)籌醫(yī)療改革各方利益。由發(fā)改委主任馬凱和衛(wèi)生部部長高強任雙組長。同時，社會上也掀起了關(guān)于醫(yī)改新方案的“模式”之爭。對此，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安在2006年10月10日衛(wèi)生部新聞發(fā)布會時說：“我們要探索一個適合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生體制，絕不可能簡單照搬其他國家的模式。”

2006年10月，在中南海，中共中央政治局在總書記胡錦濤主持下進行以醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為內(nèi)容的第三十五次集體學(xué)習(xí)。胡錦濤總書記在講話中強調(diào)要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。此前，這一醫(yī)改綱領(lǐng)已被寫入《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》。

2007 年醫(yī)改定位全民基本衛(wèi)生保健

在2007年1月8日召開的全國衛(wèi)生工作會議上，高強公布醫(yī)改要建立四項基本制度：建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度、建立國家基本藥物制度、建立多層次的醫(yī)療保障制度和進行公立醫(yī)療改革。其實，在1月2日《人民日報》的一篇《衛(wèi)生部部長高強撰文談醫(yī)改解答四個“什么”》的文章中，高強在談到“改革發(fā)展抓什么”時已經(jīng)清晰地表達了這四項基本制度。

權(quán)威人士分析，四項基本制度中最核心的是對于怎樣“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”首次有了細致的描述；而基本醫(yī)療服務(wù)由政府承擔(dān)人員和業(yè)務(wù)經(jīng)費，也保障了窮人能得到基本的醫(yī)療服務(wù)。老百姓面臨大病風(fēng)險時就要靠“多層次的醫(yī)療保障體系”來解決問題；建立國家基本藥物制度即給出基本藥品的清單，政府加強對藥品各環(huán)節(jié)監(jiān)管，不完全靠市場調(diào)節(jié)；公立醫(yī)院改革的兩點關(guān)鍵思路一是對營利性和非營利性實行不同的經(jīng)濟政策，二是強化政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，實行屬地化全行業(yè)管理等。

針對已經(jīng)透露的醫(yī)改框架，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人1月10日表示，雖然明確了深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本思路，但這絕不是2007年一年的工作能完成的，也決不僅僅是衛(wèi)生部一個部門能完成的任務(wù)。要完成這幾項工作，還有許多具體的政策有待于研究。具體的醫(yī)改方案出臺目前還沒有時間表。

回顧20多年醫(yī)改的整個歷程，我們不難看出我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)從計劃到市場，再到政府主導(dǎo)、強調(diào)公益性以及高度重視民生問題的清晰脈絡(luò)。雖然改革的每個時期都有其特定的時代背景，但用歷史的、發(fā)展的眼光看待醫(yī)改的整個過程，我們或許能夠感受到具有鮮明“中國模式”的新一輪醫(yī)改的脈搏。

（責(zé)編：姚少寶）