公私合辦醫(yī)療的憧憬與現(xiàn)實

世界銀行和中國財政部對公私合營合辦醫(yī)療持樂觀與支持態(tài)度，但衛(wèi)生系統(tǒng)的部分人士則報以懷疑的目光

國務院委托14部委進行醫(yī)療改革方案的設計，具體方案現(xiàn)在無從得知。但是根據(jù)溫家寶總理今年所做的政府工作報告可以得知，新的醫(yī)改方案肯定會著重強調(diào)醫(yī)療“公共物品”的屬性以及非營利性。那么這是否意味著醫(yī)療部門應該全部由政府或者國有資本控制？在未來的中國醫(yī)療體系中，非公有資本應該發(fā)揮什么樣的作用？3月21日在北京召開的“中國公共部門與私營部門合作論壇”上，在醫(yī)療領(lǐng)域進行公私合作（PPP模式）被設定為本次論壇的中心議題，并且得到了許多與會者的支持。

此次論壇由世界銀行所屬的國際金融公司（IFC）和中國財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合舉辦。IFC東亞和太平洋局副局長馮桂婷女士解釋說，公私部門的合作，即“PPP模式”，在許多地方以不同的方式參與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，每一種方式都是為了滿足某一些公共政策規(guī)定的目標，并同時符合當?shù)貤l件及私營部門的能力。在探索以PPP模式提高醫(yī)療服務方面，北美、歐洲、中東等地方已經(jīng)有了一些經(jīng)驗。

麥肯錫公司合伙人陳有剛說，PPP模式不是私有化，而是一種公私合作關(guān)系，將私人投資作為公共投資的有效補充。針對中國的具體情況，目前來看這種公私合作關(guān)系主要有兩種：一，政府和民間合作；二，公益性醫(yī)院和營利性的企業(yè)合作。

三大優(yōu)點

此次論壇的參會者主要來自于中央和各地衛(wèi)生系統(tǒng)、財政系統(tǒng)的官員以及該領(lǐng)域內(nèi)的專家學者。對在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域施行PPP模式表示贊同的人認為這種模式有三大優(yōu)點：一是有利于擴大資金來源，緩解財政壓力；二是有助于促進醫(yī)療部門的改革，特別是管理水平的提高；三是有助于擴大醫(yī)療覆蓋面，讓更多的人受益。

財政部對于PPP模式是表示支持的。財政部副部長王軍在發(fā)言時表示，今后中央財政會逐步加大衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的投入，同時也鼓勵社會力量參與其中，加強公私合作，以擴大醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)費來源。

在醫(yī)療資金投入方面，2006年中央財政比2005年同比增長65.4%，2007的預算資金比2006年增長86.8%，顯示了國家改善醫(yī)療體系的決心。不過，相對于需求來說，這些錢仍然遠遠不夠。2006年10月23日，胡錦濤總書記在中共中央政治局第三十五次集體學習時發(fā)表重要講話：“中國人口眾多，醫(yī)療衛(wèi)生服務需求大，不能由政府全包起來，還必須注重發(fā)揮市場機制的作用，實行政府主導、社會參與的方針，調(diào)動各方面的積極性，為群眾提供多樣化、多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務。”衛(wèi)生部部長高強在2007年全國衛(wèi)生工作會議上的總結(jié)講話中也提到“必須堅持多渠道發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的方針，鼓勵引導社會資金發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務?！?/p>

國際金融公司作為世界銀行集團下屬的營利性的私人部門是此次論壇的發(fā)起者，也是在醫(yī)療領(lǐng)域引入PPP模式的堅定支持者。國際金融公司負責亞洲和拉美業(yè)務的副總裁Farida Khambata女士說：“中國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨許多重要的問題，依靠公共部門提供所有的醫(yī)療衛(wèi)生服務和所需的資金顯然不可行。國際趨勢越來越指向由私營部門作為公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的合作伙伴發(fā)揮日益重要的作用。尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生的提供方面，許多國家正在重新考慮公共部門和私營部門的各自定位，更多地采用市場機制，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的效率和質(zhì)量。IFC相信，私營部門的參與不僅支持公共部門的工作，還有利于加速中國醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革，實現(xiàn)平等和高效。”

目前，IFC在中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的工作重點是?？漆t(yī)院。IFC認為?？漆t(yī)院具有巨大的發(fā)展?jié)摿?，并且私營部門可以在診斷服務方面發(fā)揮更重要的作用。到目前為止，IFC在中國嘗試投資了兩個醫(yī)療項目，均是專科醫(yī)院：2005年為北京和上海的和睦家醫(yī)院及診所貸款6488萬元人民幣（折合800萬美元）；2006年為愛爾眼科醫(yī)院集團提供6400萬人民幣（折合810萬美元）貸款。北京和睦家醫(yī)院1996年批準設立，是首家中外合資合作的醫(yī)院，合作雙方是美中互利工業(yè)公司和中國醫(yī)學科學院。

“IFC在中國醫(yī)療領(lǐng)域進行投資的目的之一，就是要協(xié)助中國醫(yī)療機構(gòu)達到國際水平，”IFC醫(yī)療與教育局局長Patrick Leahy說，“我們投資的中國醫(yī)院正在帶動整個私營醫(yī)療服務質(zhì)量的提高，擴大獲得醫(yī)療服務的渠道，推動在國際上進行醫(yī)療領(lǐng)域最佳實踐的交流。”Patrick認為，和睦家以及愛爾眼科醫(yī)院均實現(xiàn)了改善醫(yī)療水平、為患者提供優(yōu)質(zhì)服務的目標。

北京新世紀國際兒童醫(yī)院也是一個公私合營的案例。這是一座私人營利性中外合資醫(yī)院。其中私人投資占65%，北京兒童醫(yī)院占35%。該醫(yī)院院長伍德威（David Wood）說，這種模式可以提高資源的利用效率：合資醫(yī)院可以與公立醫(yī)院共享那些不常用的設備和服務，從而減少對昂貴且不常用的設備的投資，使得費用降低；還可以與公立伙伴共享專家隊伍，使小醫(yī)院共有大醫(yī)院的豐富資源。新世紀國際兒童醫(yī)院采用國際化的管理模式，所有高級管理者和醫(yī)療領(lǐng)導均具有國際經(jīng)驗，80%的醫(yī)療人員會講英語。

諸多制約因素

然而，也有很多人對在中國醫(yī)療行業(yè)特別是醫(yī)院建設中施行PPP模式表示了憂慮。記者從參會人員中了解到，與財政系統(tǒng)人員的明確支持態(tài)度形成對照的是，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的有些人對于PPP模式所持的態(tài)度都不樂觀，

一是目前在國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域最主要的做法就是合資建設醫(yī)院，或者在公立醫(yī)院中引入私人資本，包括外資。有人援引國企改革的例子證明公私合營模式在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)也是行得通的。這顯然沒有考慮到醫(yī)療的“公共物品”屬性。遼寧省衛(wèi)生廳一位參會官員對《經(jīng)濟》記者說，在整個醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)實行公私合營是可行的，但是在具體項目上是很難行得通的。

所謂整個醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的公私合營是指在公立醫(yī)院之外，允許民間資本和外資興建營利性醫(yī)院。這種做法從政策上到現(xiàn)實中都是可行的，各地的民營醫(yī)院也層出不窮。但是，按照這位官員的解釋，在具體某一個醫(yī)院項目上，公私合營則會面臨很多障礙。首先，國家政策越來越強調(diào)公立醫(yī)院的公益性而非營利性，而私人資本的目標是營利，二者如何共存于一個項目中是一個非?，F(xiàn)實的困難。其次，正如新世紀國際兒童醫(yī)院的院長所言，合資醫(yī)院可以與公立醫(yī)院共享昂貴的醫(yī)療資源。這就引起來一些人的擔心，這種資源共享是否會引發(fā)“關(guān)聯(lián)交易”或者國有資源流失？

退一步說，即使公私資本可以在一個具體項目中合營，對老百姓來說可能也只是“鏡花水月”，因為除了慈善捐助以外，私人資本的營利性決定了合營項目也必須是營利性的。從理論上講，如果管理有方，營利性醫(yī)院的服務不一定是高價的，但是根據(jù)已有的案例可以看出，這種概率是比較低的。以和睦家為例，該醫(yī)院的醫(yī)療服務是一流的，收費也是一流的，因此只有極少數(shù)有錢人能夠成為其顧客。從這個意義上講，公私合營有助于擴大醫(yī)療覆蓋面，也僅僅是指擴大了高質(zhì)量的醫(yī)療在富人中的覆蓋面，平民百姓從中受益不多。這是針對公私合營模式的第二點憂慮。

據(jù)國際金融公司高級醫(yī)療項目專家Emmett Moriarty介紹，PPP模式在英國已經(jīng)實行了很長時間了，獲得的公眾信任還不夠多。90%的人對這一模式持懷疑態(tài)度，他們認為這一模式下建立的醫(yī)療機構(gòu)太注重營利性。

在醫(yī)院之外的更廣泛的醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)，公私合營則能發(fā)揮它的作用。印度的肺結(jié)核防治以及孟加拉國針對營養(yǎng)不良疾病的防治項目都取得了很不錯的成績。國際金融公司Khambata女士在接受《經(jīng)濟》采訪時說，在中國，私營部門參與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域才剛剛起步，仍需嘗試性地探索公共部門和私營部門的參與比例，找到合適的平衡點。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域建立公共部門和私營部門的合作關(guān)系，并不存在“最佳”的國際通行做法或是單一模式。PPP模式在中國能取得什么樣的效果依賴于國家的政策導向。

麥肯錫公司合伙人陳有剛介紹，通過PPP模式進入的外資，一般是垂直型的，只針對某一具體疾病類別，而不是面向整個醫(yī)療體系。這樣一來，它的實際效果就被大大弱化了，有時候還會打亂一個國家的發(fā)展計劃，所以PPP應該先從宏觀角度切入中國醫(yī)療體系。另外，政府也應該對PPP進行引導，將他們引向最需要的領(lǐng)域，同時又不打亂整個體系的規(guī)劃和運營。

第三，公私合營模式還面臨許多政策上的障礙。2000年衛(wèi)生部和原外經(jīng)貿(mào)部頒布了《中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》，規(guī)定了最低投資額和中方最低持股不低于30%的準入門檻。這只是其中一項門檻，除此之外，IFC中國區(qū)首席代表劉東在接受《經(jīng)濟》采訪時說，IFC非常愿意在中國支持各種不同的PPP模式，之所以現(xiàn)在參與的項目少，是因為國家的外匯管制政策限制了外資進入醫(yī)療行業(yè)。據(jù)劉東說，IFC作為一個國際金融機構(gòu)，只能投資合資醫(yī)院，而不能投資完全內(nèi)資的醫(yī)院，而中國絕大多數(shù)醫(yī)院都是完全內(nèi)資的。

IFC東亞和太平洋局副局長馮桂婷對此作出了進一步的解釋：“中國的政策規(guī)定中國內(nèi)資醫(yī)院不能接受外匯貸款，而IFC又不能提供人民幣貸款業(yè)務。IFC投資于和睦家和愛爾眼科醫(yī)院的資金則全部來源于通過發(fā)行熊貓債券所籌集的人民幣?！?/p>

馮桂婷女士說，“彌補醫(yī)療服務需求與醫(yī)保和醫(yī)療服務供應之間的缺口，需要有私營部門的參與。為達到這一目標，中國需要改變監(jiān)管政策和框架，改善投資環(huán)境，使得更多的私營部門能參與這一重要領(lǐng)域的發(fā)展。”

不過，隨著新的《外資銀行管理條例》的實行，外資法人銀行可以從事全面外匯和人民幣業(yè)務，包括對中國境內(nèi)公民的人民幣業(yè)務。那么對于國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的外資投資限制可能會成為一紙空文。

第四，需要重新界定政府的職能。麥肯錫公司合伙人陳有剛說，在政府與私人資本合作的PPP模式中，政府一方面是裁判員，一方面是運動員，如何協(xié)調(diào)這兩個角色是一個宏觀層面的挑戰(zhàn)，要明確各方的責、權(quán)、利。

世界衛(wèi)生組織駐華代表貝漢衛(wèi)博士認為，市場需要確定性，因此需要強有力的政府制定明確規(guī)則，使得市場更愿意參與質(zhì)量、定價等。北京師范大學社會發(fā)展與公共政策研究所教授顧昕認為，醫(yī)療服務的市場化和社會公益性可以兼得。他在論壇發(fā)言中說，政府應該主導醫(yī)療籌資，通過一般稅收和社會保險，同時放開醫(yī)療服務市場，政府是醫(yī)療服務的間接購買者而不僅僅是提供者。

另外，交易成本也是一個不得不考慮的因素。PPP模式可以在衛(wèi)生部門引入或增加非政府利益相關(guān)者的參與，但是交易成本比較高。政府和私營部門的工作方式不同，二者如何協(xié)調(diào)是一個挑戰(zhàn)。原來的醫(yī)院是全部國有的，溝通起來完全是上下級關(guān)系，相對比較容易。在引入PPP模式之后，就引入了很多利益相關(guān)方，各方的利益不一致，溝通起來就會經(jīng)常出問題，國外已經(jīng)有這樣的教訓。如果外資參與PPP，考慮到文化差異等因素，挑戰(zhàn)更大。