兒童精神病：用藥和治療的爭議

兒童精神病的現狀

0至14歲的兒童和少年會不會患精神疾病，專業界幾乎不會存在爭議。在兒童精神病中，發病最早的疾病是“兒童孤獨癥”，最常見的是“兒童精神分裂癥”、“兒童躁狂抑郁癥”(雙相情感障礙)和注意缺陷多動障礙(ADHD)等。

不過，國內外對兒童精神病的診斷標準、數量和藥物治療現在有了一些不同的看法。比如，在兒童精神病患者數量上，有越來越擴大的趨勢。這是由于該病本身在現代社會急劇發展的客觀反映呢，還是因為診斷標準不一而導致評估和診斷數量的不確切呢?

比如，發表在今年1月份的美國《普通精神病學文獻》上的一篇文章介紹了對社區醫院精神病兒童的一項研究。結果發現，被診斷為雙相情感障礙的兒童的比率從1990年的2.9％猛升到2000年的15.1％。而美國疾病控制和預防中心于2002年發布的一份報告則評估，小學階段的兒童只有7％，或大約有160萬6至11歲的兒童被診斷為缺陷多動障礙。

美國田納西州納什維爾的萬德比爾特兒童醫院的研究人員去年發表的一項研究稱，在1995年至2002年期間，對兒童開出的抗精神病藥的數量每年躍升了5倍，現在大約有250萬兒童被診斷為精神病。一些兒童精神病學家認為，多年來雙相情感障礙在兒童中也許還少診斷了，部分原因是一些關鍵的癥狀也是缺陷多動障礙的癥狀，包括多動、注意力不集中和饒舌。

在中國，兒童精神病的發病率從來都沒有一個統一的數字，上海的一項調查說，上海兒童有精神衛生問題的占6.0％～12.79‰2002年一些研究人員對北京中關村地區部分重點小學兒童行為的研究發現，有精神行為問題的兒童的患病率為18.2％，并且以焦慮、抑郁等為主。另一組統計說，中國17歲以下的兒童、青少年中，至少有3000萬人受到各種情緒障礙和行為問題的困擾。

迄今，人類對許多精神病至今無法認識其根源，對兒童精神病的原因也非常模糊，長期以來只停留在現象描述和對癥治療階段。因此，在治療中也產生了許多問題。例如，如何對患兒用藥。比如，在藥物發揮作用的同時，幾乎所有的藥物都有副作用。國內一項研究表明，用利培酮治療兒童注意缺陷多動障礙，經過治療行為問卷評分后認為，利培酮對兒童多動癥療效較好，不良反應少，依從性較好，總有效率達73，3％，但也存在不良反應，主要有輕度的嗜睡、體重增加、錐體外系反應。

不過，美國最近發生的一起兒童精神病患者過量服藥死亡卻引起人們不僅僅是從醫學，而且是從社會、法律、兒童撫育、家長責任等方方面面來關注兒童精神病問題。

麗貝卡之死

4歲的麗貝卡·賴利在其生命的最后幾個月讓人慘不忍睹。照看她的一名幼兒園護士說，麗貝卡弱不禁風，看起來就像是一個松松垮垮的玩具娃娃。幼兒園的校長也不得不幫助把麗貝卡從校車上抱下來，因為她搖搖晃晃得站不穩腳，好像風一吹就要倒。而一位知情的藥劑師也說，麗貝卡的母親不斷提出，為何她的女兒需要服用越來越多的藥物。但是，這一切都沒能阻止麗貝卡走向不歸路。

為何4歲的麗貝卡要服藥，因為她被診斷為注意缺陷多動障礙(ADHD)和躁狂癥(周期性情緒過度高昂或低落)，簡單地說就是躁狂抑郁狀態(雙相情感障礙)。在過量服用藥物后，麗貝卡于2006年12月13日死亡。

麗貝卡是被發現死于其父母臥室的地板上，只穿著粉紅色的訓練褲，戴著金色飾釘耳環，躺在一大堆衣服、雜志和一個玩具棕熊的前面。而法醫的檢查表明，麗貝卡在死亡前很痛苦。她死于慢性致死性疼痛，給她服用的一種藥物——可樂定，導致她內臟器官壞死，積液充斥著她的雙肺，并導致了充血性心衰。

根據尸檢報告，麗貝卡死于聯合服用可樂定(clonidine)、二丙戊酸鈉長效緩控釋片劑(Depakote)、止咳劑和一種抗組胺藥。可樂定是一種中樞性的降血壓藥物，可刺激生長激素分泌，但副作用會頭暈，心跳變慢及血壓降低。用于治療麗貝卡的缺陷多動障礙，二丙戌酸鈉是抗癲癇藥和情緒穩定劑，用于治療麗貝卡的雙相情感障礙。最為震驚的是，麗貝卡血液中僅可樂定的劑量就已經是致命的。

而且，可樂定和二丙戊酸鈉是美國食品和藥物管理局批準只用于成人的藥物，但也有醫生違法開藥給兒童使用，而且是經常性的。

誰負責任?

麗貝卡死亡后，警方馬上進行調查。隨后，她的父母被檢察官指控涉嫌謀殺而被捕，理由是其父母故意對其女兒過量用藥以使其安靜，由此其父母能擺脫煩惱，安靜休息。

然而，極力想保護麗貝卡的教師、社會工作者和其他專業人員都懷疑，事情并非那么簡單，肯定有什么地方出了差錯，但又不得要領。

而麗貝卡34歲的父親邁克爾·賴利和32歲的母親卡洛琳·賴利卻聲稱，他們只是遵照醫囑行事。他們對警察說，麗貝卡在兩歲半的時候就一直在服藥了。而且麗貝卡的精神病醫師在幾年前診斷麗貝卡的哥哥和姐姐患同樣的疾病時，也對他們使用了同樣強度的藥物。

但是，麗貝卡的老師，包括學校護師和治療專家都告訴警察，他們從未看到過麗貝卡的行為與對她的疾病診斷相符，比如，沒有攻擊性、劇烈的情緒波動或活動過度。

檢察官則指出，母親卡洛琳故意對麗貝卡使用大劑量的可樂定以使其安靜。卡洛琳的親戚們也告訴警察說，卡洛琳稱可樂定是“高興藥物”和“睡覺藥物”。

麗貝卡的父親邁克爾和母親卡洛琳不僅認為他們沒錯，而且認為麗貝卡之死的責任在她的精神病醫師。夫妻倆通過他們的律師起訴麗貝卡的精神病醫師木藤加與子(Kayoko Kifuji)開出了超量藥物。木藤沒有對這個指控予以回應，而且拒絕接受采訪。但是木藤已經強烈地否認她在麗貝卡之死事件中有任何關系。而在當地醫學委員會調查時，木藤認同對她吊銷行醫執照。

木藤告訴警察，自從2004年8月麗貝卡2歲起，就成為她的病人。她根據麗貝卡的家族精神健康史診斷麗貝卡為缺陷多動障礙和雙相情感障礙。而對麗卡的家族健康史的認知來自卡洛琳的自述，對麗貝卡行為的了解也來自卡洛琳的描述，另外她也在其辦公室短暫地觀察過麗貝卡。

不過，木藤供職的塔夫茨一新英格蘭醫學中心發表了一個聲明支持木藤。聲明說，木藤治療麗貝卡“是適當的，而且有著負責任的專業水準”。

深入調查揭真相

父母認為自己沒有錯，醫生也認為自己沒有錯，但在幾個月時間內麗貝卡就死了，其中必然有什么地方出現了問題。為此，警方和社會服務部進行了多方調查。

麗貝卡就讀于波士頓以南20公里的維茅斯的約翰遜早幼中心。該中心的教師和職員回憶說，他們一再告訴麗貝卡的母親卡洛琳，麗貝卡昏昏沉沉，但是卡洛琳答道，這孩子太疲倦了，她一直睡不好。

在麗貝卡生命的最后一個月，麗貝卡的鄰居菲里斯·里普頓說，麗貝卡和她的哥哥姐姐似乎都無精打采。“他們看起來就像幾個小機器人，搖搖晃晃，昏昏欲睡。我就說，‘唉，他們看起來不太對勁，’但是，誰知道是怎么回事?”

調查中木藤告訴警察，當2005年10月卡洛琳告訴自己，她把麗貝卡晚間服用可樂定的劑量從2片增加到2，5片時，木藤感到非常吃驚。木藤隨即警告卡洛琳，增加劑量可能會導致麗貝卡死亡。但是，卡洛琳告訴調查人員卻是不同的事實。她說，木藤告訴她在夜間可以給予麗貝卡和她的姐姐額外的可樂定以幫助她們入睡。

不過，在調查時，維茅斯的沃爾格林藥店(美國最大的醫藥連鎖店)的藥劑師回憶道，木藤曾兩次向他抱怨，卡洛琳·賴利請她多開一些可樂定，當然這并非是她重開處方的原因。一次是卡洛琳說她丟了一瓶藥，而另一次是卡洛琳說水泡進了藥瓶，把藥都給毀了。當然，這兩次木藤都重開了處方，但此后她開始把可樂定處方由過去一次開30天的用量縮減到一次開10天的用量。

調查人員發現，2006年8月16日沃爾格林有一張35片可樂定的處方，是供10天之用，而在此前一天卡洛琳已經獲得了10天劑量的可樂定。沃爾格林藥店的發言人蒂發尼·布魯斯說，“處方是手寫的，是由醫生開出。而且所有使用該藥的信息都告訴了家長(卡洛琳)。”

麗貝卡死后，警察在其家中的藥盤中僅發現了7片可樂定，但藥劑師說應當還有75片。檢察官說，所有這些表明，在一年的時間內卡洛琳·賴利比她所應當得到的可樂定多出了200片。

律師和社會工作者的介入

然而，卡洛琳·賴利的律師邁克爾·鮑博說，麗貝卡的父母是簡單的人，不懂得詢問其孩子的醫生。夫妻二人都失業，他們靠社會福利和殘疾救助生活，住在政府的資助房屋。邁克爾·賴利在2005年就受到指控騷擾其繼女，正等待審判。他稱自己患雙相情感障礙和一種狂暴癥。其妻卡洛琳則對警察說，她患有抑郁和焦慮癥。

而邁克爾·賴利的律師約翰·達雷爾稱，“他們(邁克爾和卡洛琳)都不是那類能上因特網向網絡醫學咨詢的人。他們是這樣一類人，他們去看醫生，醫生即是上帝，他們只按醫生所說的來做。”

卡洛琳·賴利的律師邁克爾·鮑博進一步解釋說，“由于卡洛琳的三個孩子都服用可樂定，當麗貝卡的可樂定被其哥哥或姐姐服用后，麗貝卡的藥有時就會短缺。還有一些藥被掰成兩半使用時，另一半很可能會丟失。”

而在2006年7月麗貝卡學校發現麗貝卡的異常情況后，學校的治療師向州社會服務部寫了一封抗議信，社會工作者就與麗貝卡這個家庭的醫生(木藤)及其他醫學專業人員會面，他們確認麗貝卡服用的藥物是遵循了醫療指南的。

麗貝卡之死讓社會服務部感到了巨大壓力，該部處理麗貝卡死亡的官員亨利·史彭斯說，盡管有大量的醫學專業人員關注著這個案子，但他們中沒有人認為這個案子存在過量服藥的問題。

史彭斯說，回憶起來也許事情還有一絲轉機。2006年11月份，社會工作者試圖對麗貝卡進行家訪，但其母親卡洛琳卻拒絕并躲了起來。幾周后，社會工作者獲準突然造訪，但就在他們登門造訪前幾天，麗貝卡已經死亡。

麗貝卡與死神親吻的最后幾天

麗貝卡的叔叔杰姆斯·麥克格內爾和其女友凱妮·威廉姆斯與卡洛琳夫婦同住在一起，他們告訴警方，卡洛琳總是在下午5點就把她的孩子弄到床上睡覺。麗貝卡經常是成天睡覺，只有在吃飯時才醒來。當麗貝卡的父親邁克爾感到孩子太活躍時，就會告訴妻子卡洛琳，給他們吃一些藥片。

麥克格內爾和威廉姆斯對警方透露后人們才知道麗貝卡生命中最后幾天是如何度過的。麗貝卡在房子中游蕩、病得昏昏沉沉、不辨方向。但是母親卡洛琳卻告訴警方，她沒有產生警覺。在警方調查時，她反復地說，孩子“只是感冒”。

威廉姆斯告訴警方，麗貝卡死前的一晚臉色蒼白，似乎不省人事。一次，麗貝卡敲她的父母臥室的門，用微弱的聲音呼喚她的媽咪，但是其父邁克爾砰地開了門，向麗貝卡吼叫，讓她滾回她的房間去。

麥克格內爾告訴警方，那晚的后來他聽到有人吃力地呼吸，并且發現麗貝卡發出難聽的咯咯聲，好像有什么東西刺進了她的喉嚨，并嘔吐。麥克格內爾擦去侄女臉上的嘔吐物，然后踢開門奔向麗貝卡父母的房間，向其父母大叫，快送麗貝卡到急救診所。然而，卡洛琳卻給了她女兒半片可樂定。

卡洛琳的母親、麗貝卡的外祖母瓦雷列·伯尼奧說，2006年12月11日晚她去女兒家時，看到外孫女麗貝卡似乎有些充血，但并非病得很重。在伯尼奧那天晚上拍攝的一張照片上，卡洛琳在麗貝卡面前拿著一件絲絨新衣，而麗貝卡則略帶微笑。伯尼奧說，這說明她的女兒和女婿并不知道麗貝卡病得有多么嚴重。

爭論不會結束

麗貝卡的死再次激起了美國社會長期以來關于精神病的論戰。麗貝卡之死不僅僅是一名孩子的悲劇，它提出了當今社會的一個重大問題：兒童的精神衛生狀況，也即像麗貝卡這么小的孩子能否準確地診斷出精神疾病?對這么小的孩子用藥僅僅是其父母為了自己的方便和安寧?而且，這么小的孩子是否能用像成年人一樣劑量的精神病藥物?

華盛頓兒童研究和治療中心的醫學部主任喬恩·麥克倫蘭說，對情緒和行為有問題的孩子用藥是一件最容易做的事，但是卻并不總是一件最好的事。在某種程度上最好是教會孩子控制自己的行為。

一些精神病學家認為，在傳統上是對青少年和剛成年者診斷的雙相情感障礙，已經發展到對幼兒診斷。有些專業人員因此感到困惑。美國匹茲堡大學的兒童精神病學家、副教授奧斯卡·B·巴克斯坦認為，對一個孩子要判斷其只是生氣還是雙相情感障礙，是非常困難的。

美國馬薩諸塞總醫院兒童雙相情感障礙研究項目主任珍妮特·沃茲尼亞克認為，早期的診斷和治療很重要，因為該病可能導致社會和學業麻煩，并產生濫用藥物、犯罪和自殺。當考慮對幼兒診斷和治療時通常要監管的是不治療和不干預的危險。

看來，如果醫療、法律和社會各方面如果不能達成一致，兒童被藥物濫殺的悲劇并不會止于麗貝卡。