亞低溫治療顱腦重癥疾患的臨床護(hù)理

【關(guān)鍵詞】 亞低溫；顱腦重癥；護(hù)理

文章編號(hào)：1003-1383(2007)04-0486-02

中圖分類號(hào)：R 651.1+5.047

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法，它是使用冬眠藥物及物理降溫的方法，使機(jī)體處于休眠和低溫狀態(tài)，從而降低腦組織代謝，減少耗氧量，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)和內(nèi)分泌功能紊亂，增強(qiáng)腦細(xì)胞對(duì)創(chuàng)傷和缺氧的耐受性，因而可防止或減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓力，改善腦的缺氧狀態(tài)，有利于受傷腦細(xì)胞的恢復(fù)。大量實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用研究證明，33～35℃的亞低溫能顯著減輕腦水腫，控制顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而有效地降低重型顱腦疾病患者的致殘率和病死率，改善愈后情況^[1]。我科從2004年10月~2006年12月采用亞低溫治療83例顱腦疾病重癥患者，取得了滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組83例，其中男57例，女26例，年齡18～72歲，腦出血18例，顱內(nèi)血腫24例，腦挫傷35例，腦腫瘤6例，所有患者在實(shí)施亞低溫前均為昏迷狀態(tài)， 格拉斯哥昏迷評(píng)分<8分，均建立人工氣道。

2.治療方法 患者入院1~12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用亞低溫治療，先用氯丙嗪100 mg，異丙嗪100 mg，加生理鹽水50 ml，用微泵以3 ml/h的速度從靜脈注入，通常30 min后開(kāi)始降溫，使用珠海市和佳醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)HGT-200亞低溫治療儀，對(duì)患者進(jìn)行物理降溫，把患者的腋溫控制在33～35℃，根據(jù)患者病情調(diào)整亞冬眠合劑的泵入速度，持續(xù)靜脈維持。使用亞低溫時(shí)間最短2天，最長(zhǎng)8天，平均4.5天。

3.結(jié)果 本組有63例平穩(wěn)度過(guò)了腦水腫高峰期，住院時(shí)間8～62 d，痊愈(恢復(fù)勞動(dòng))25例，占30.1%；輕殘16例，占19.3%；中重殘(生活不能自理或部分自理)14例，占16.9%；8例植物生存，占9.6%；20例因病過(guò)重或出現(xiàn)并發(fā)癥而死亡，占24.1%。護(hù)理措施

1.體溫監(jiān)測(cè) 體溫監(jiān)測(cè)是亞低溫治療中的一個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目。一般情況下，保持患者的腋溫在33～35°C為宜。過(guò)低(32°C以下)易出現(xiàn)心、肺并發(fā)癥和因病人反應(yīng)遲鈍影響病情觀察，過(guò)高(35℃以上)則達(dá)不到冬眠降溫的治療效果。應(yīng)專人護(hù)理，每30 min檢查患者體溫并記錄1次，以了解體溫變化和亞低溫治療儀運(yùn)轉(zhuǎn)情況。保持機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)的同時(shí)，及時(shí)調(diào)整冬眠合劑的用量，防止在治療過(guò)程中患者發(fā)生寒顫，寒顫時(shí)耗氧量可增加達(dá)100%～300%，并產(chǎn)生熱量，對(duì)降溫不利^[2]。

2.意識(shí)及瞳孔的觀察 本組病例均處于昏迷狀態(tài)，治療過(guò)程中隨時(shí)出現(xiàn)意識(shí)及瞳孔的變化，必須每30分鐘觀察一次。本組有16例患者發(fā)生意識(shí)障礙加重現(xiàn)象，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，得到相應(yīng)的救治，使患者轉(zhuǎn)危為安。

3.生命體征及循環(huán)監(jiān)測(cè) 亞低溫狀態(tài)下會(huì)引起血壓降低和心率減慢，因此在使用降溫帽、降溫毯降溫的過(guò)程中要嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、肢端循環(huán)、面色等生命體征的變化^[3]，由于冬眠靈有降壓及呼吸抑制的作用，若發(fā)現(xiàn)有異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組83例患者均采用邁瑞公司生產(chǎn)的監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，每1 h記錄1次。由于護(hù)理人員密切觀察，認(rèn)真細(xì)致的監(jiān)測(cè)與護(hù)理，避免了亞低溫治療對(duì)患者的一些不良反應(yīng)，有效降低殘死率，提高了患者的生活質(zhì)量。

4.呼吸監(jiān)測(cè)及護(hù)理 冬眠后的患者咳嗽反射及吞咽反射減弱，痰液不易排出，口、鼻腔的分泌物、血液、嘔吐物易進(jìn)入下呼吸道，造成肺部感染。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管，每次更換，氣切口每日更換敷料，充分濕化氣道，吸痰前從氣道內(nèi)滴入濕化液(0.9%氯化鈉100 ml+慶大霉素8萬(wàn)+a糜蛋白酶1支+地塞米松5 mg)3～5 ml，吸痰后再滴入2~3 ml，常規(guī)做超聲霧化吸入。注意呼吸節(jié)律、呼吸頻率的變化。亞冬眠合劑有抑制呼吸作用，呼吸頻率相對(duì)較慢，但節(jié)律整齊。若患者出現(xiàn)呼吸太慢或快慢不等甚至出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，應(yīng)考慮呼吸中樞抑制過(guò)度，立即停用冬眠合劑，并作相應(yīng)的處理。

5.消化系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 顱腦重癥疾患常并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血， 常規(guī)用制酸藥，病人均于入院后3天留置胃管，鼻飼流質(zhì)，并觀察胃液的性質(zhì)及量，當(dāng)吸出咖啡色液體時(shí)，從胃管內(nèi)注入云南白藥或生理鹽水100 ml+去甲腎上腺素8 mg，q 2 h交替由胃管注入，出血控制后停藥。本組病例有14人出現(xiàn)消化道出血，經(jīng)及時(shí)處理后出血停止。

6.基礎(chǔ)護(hù)理 由于降溫毯置于患者軀干部、背部和臀部，局部皮膚溫度低，血液循環(huán)減慢，容易發(fā)生褥瘡。患者應(yīng)每小時(shí)翻身1次，常變換體位，給予局部按摩。同時(shí)保持床單干燥平整，經(jīng)常注意患者四肢溫度、顏色，觀察其末梢循環(huán)。重型顱腦疾病患者本身存在著不同程度的細(xì)胞免疫和體液免疫功能失調(diào)或障礙，低溫患者的敗血癥發(fā)生率增加，易并發(fā)呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染^[4]。本組病例均采用留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天行尿道口護(hù)理2次，有4例發(fā)生泌尿系感染，有6例發(fā)生肺部感染。有42例行氣管切開(kāi)術(shù)，并加強(qiáng)了對(duì)氣管切開(kāi)的護(hù)理。同時(shí)做好患者的口腔、尿道口、皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背 ，以防肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等發(fā)生。

7.復(fù)溫護(hù)理 亞低溫治療結(jié)束復(fù)溫時(shí)應(yīng)把溫度調(diào)至36~37℃，讓體溫自然恢復(fù)，同時(shí)逐漸降低冬眠合劑的量，最后停用冬眠合劑。切忌突然停用冬眠合劑， 若體溫不升，可加蓋被子或熱水袋等方法復(fù)溫。

討論

1.亞低溫治療的機(jī)理 有實(shí)驗(yàn)證明，溫度每下降1℃，腦血流量平均減少6.7%，腦氧代謝率可降低5.5%，從而增加腦對(duì)缺氧的耐受性，達(dá)到腦保護(hù)作用^[5]。亞低溫能保護(hù)血腦屏障及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦耗氧量，減輕腦組織乳酸堆積與神經(jīng)毒性產(chǎn)物過(guò)度釋放等，對(duì)降低顱腦重癥病人的殘死率，改善顱腦重癥疾患神經(jīng)功能預(yù)后有重要意義。腦出血、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等均可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，繼發(fā)腦缺血、缺氧、水腫及微循環(huán)障礙等一系列病理生理變化，并形成以缺氧為中心環(huán)節(jié)的惡性循環(huán)，造成嚴(yán)重的繼發(fā)性腦損害^[6]。重癥患者常并發(fā)中樞性高熱，盡早使用亞低溫療法，能降低高熱對(duì)腦組織的損害，控制腦水腫，保護(hù)血腦屏障，減輕腦缺氧，減少腦細(xì)胞耗能，從而降低病死率及致殘率。

2.亞低溫治療的原則 嚴(yán)重顱腦疾病無(wú)論是否手術(shù)清除血腫、出現(xiàn)腦疝或高熱，只要有亞低溫治療指征的病人應(yīng)盡早、盡快實(shí)施亞低溫治療，使病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，用降溫帽、降溫毯降溫，只有這樣才能有效降低腦功能的損害程度。冬眠深度不應(yīng)過(guò)深，以患者無(wú)寒顫，皮膚不出現(xiàn)雞皮疙瘩為佳，冬眠過(guò)深容易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)意外。亞低溫治療持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般3～5 d，最長(zhǎng)為8 d，降溫速度不宜過(guò)快，一般為每小時(shí)下降1℃為宜，以免病情發(fā)作^[7]。

通過(guò)對(duì)本組患者的臨床護(hù)理分析，我們認(rèn)為顱腦重癥患者應(yīng)盡早使用亞低溫治療，使體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)亞低溫狀態(tài)，可以減輕腦部的病理性損害和繼發(fā)性損害，促進(jìn)腦神經(jīng)的恢復(fù)，使患者平穩(wěn)地度過(guò)腦水腫高峰期，避免由腦水腫引起的繼發(fā)性腦損害及內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥引起的病情變化，從而降低病死率和致殘率。

參考文獻(xiàn)

[1]江基堯，朱 誠(chéng).國(guó)外亞低溫與腦損傷的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊(cè)，1999，20(1)：4-7.

[2]李學(xué)增.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1987，243.

[3]陳錫群.低溫對(duì)顱腦損傷免疫功能影響的實(shí)驗(yàn)研究及臨床意義[J].中華護(hù)理雜志，1999，34(4)：197.

[4]SHIOZAKI T，SUGIMOTO H，TANEDA M，et al.Effects of mild hypothermia on Uncontrollable intracranial hyperten sion after severe head injury[J].J Neurosurg，1993，79(4)：363-364.

[5]宋建偉，孫 敏.亞低溫治療重型顱腦損傷的監(jiān)護(hù)[J].職業(yè)與健康，2005，21(3)：467-468.

[6]王忠誠(chéng)，趙元立.加強(qiáng)顱腦外傷臨床基礎(chǔ)研究提倡規(guī)范化治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2001，17：133-134.

[7]程曉利，鮮繼淑.亞低溫治療重癥顱腦損傷的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(7)：949-950.

(收稿日期：2007-03-24 修回日期：2007-07-17)

(編輯：凌 瓊)