上尿路手術留置雙Ｊ管后并發癥原因分析和對策

【關鍵詞】 上尿路手術；留置雙J管；并發癥；對策

文章編號：1003-1383(2007)04-0407-02

中圖分類號：R 693.064

文獻標識碼：B

近年來，使用雙J管作為內支架引流尿液，具有創傷小、恢復快、不致敏、不易發生尿堿附著、組織相容性好的優點。解除了尿路梗阻、防止上尿路術后漏尿和狹窄；減少了腎臟外引流管易發生感染、引流管脫落、吻合口狹窄等并發癥的發生，但也存在應用并發癥，現將護理體會報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組95例中男性58例，女性37例，年齡22~48歲，輸尿管結石行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石后留置雙J管36例，腎盂切開取石術后置雙J管19例，腎結石ESWL前置雙J管35例，輸尿管狹窄輸尿管鏡下置雙J管5例。其中采用開放手術置管法19例，經內窺鏡逆行置管76例。

2.置管方法 根據輸尿管長度選擇合適的雙J管，選擇長度=0.125×身高+0.5 cm及KUB平片上第二腰椎到恥骨聯合上2 cm的垂直距離，口徑選用F_6~8。①開放手術置管法：在置雙J管前向膀胱內注入生理鹽水約100 ml。將雙J管潤滑，以導絲支撐將一端放入膀胱，拔出導絲后有鹽水溢出則證實已進入膀胱，另一端放入腎盂中，若為腎盂切開成形術，患者則以食指為引導將導管置入，以防誤置入腎盂漿膜層。②經內窺鏡逆行置管法：經膀胱鏡將雙J管輕柔插入腎盂，在膀胱內窺鏡見雙J管末端后，再將推送管套入，頂住導管尾部，拉緊導管引線，再緩緩退出導絲，以防導管、導絲、推送管重疊，后卡在膀胱鏡內或從尿道中拉出。

3.拔管時機 雙J管經膀胱鏡用異物鉗取出。一般留置時間為1~3個月。解除術后輸尿管炎癥水腫造成的暫時性梗阻者2~3周后拔管；輸尿管狹窄成形者6~8周拔管；腎多發性結石者絕大部分結石排除，且殘留結石最大不超過0.3 cm時可拔除雙J管。拔管前經X線或B超檢查雙J管位置及殘留結石情況。

結果

本組絕大部分順利經膀胱鏡異物鉗取出，5例雙J管回縮至輸尿管，以鉗住雙J管尾部絲線緩慢取出。出現膀胱刺激癥狀8例，血尿25例，尿液返流1例，梗阻1例。無漏尿、感染、吻合口狹窄等嚴重并發癥。所有患者均能自覺遵囑或電話聯系提醒后按時回院拔管，拔管后電話隨訪2~6個月未見腰酸、發熱和尿路感染等癥狀。

討論

1.血尿腰痛 主要是雙J管對輸尿管及膀胱刺激致黏膜損傷或開放性手術切口殘留血液引起，運動及體位不當可加劇血尿的發生和程度。膀胱刺激癥狀為最常見的并發癥，表現為下腹不適及尿頻、尿急、尿痛現象。主要是由于雙J管位置不妥或移位，致膀胱內導管過長刺激膀胱三角區或后尿道所致。囑注意臥床休息，不做四肢及腰部同時伸展動作，不做突然的下蹲動作，避免大幅度運動，多飲水。術后注意觀察尿色、尿量變化，每天清晨留取尿標本進行尿色比較，如癥狀不緩解或加重，應盡早拔管。癥狀明顯者給予解痙治療，必要時可通過膀胱鏡調整雙J管的位置。本組25例血尿經指導和治療后血尿均消失。

2.尿液返流 雙J管放置后，腎盂輸尿管圓錐失去充盈刺激，致使輸尿管蠕動明顯減弱或消失，而尿液方向取決于腎盂、膀胱間壓力。正常腎盂的壓力為0.978~1.467 kPa，膀胱壓力<0.978 kPa。在排尿狀態下，由于逼尿肌收縮，膀胱內壓力增高，膀胱內尿液除大部分通過尿道排出體外，少量尿液可通過雙J管腔返回腎盂，輸尿管膀胱開口的抗返流機制消失；當膀胱壓力為3.91～4.89 kPa時，返流尿液達腎盂并影響腎功能和手術切口愈合。表現為拔除導尿管后排尿時腰痛，再置導尿管后癥狀緩解或治愈。術后應注意指導患者減少引起腹壓增高因素，保持大便通暢，注意防寒保暖，避免感冒咳嗽等，指導患者站立排尿，定時排尿，不要憋尿，以防引起尿液返流。本組1例患者拔尿管后高熱，考慮與拔尿管后尿液返流有關，予患者取半臥位并減少腹壓，經重新留置尿管，持續引流加抗生素治療后體溫恢復正常。

3.雙J管移位與管腔堵塞 雙J管移位的原因有：①雙J管長度不夠，不能保證遠端在膀胱內充分盤曲，隨輸尿管的蠕動而上移；②放置不到位，不論開放手術或內窺鏡置管雙J管，均應保證膀胱長度。③可能與腎臟隨呼吸的上下移動或下段輸尿管的不規則蠕動收縮有關^[1]。④腎積水、輸尿管扭曲成角容易出現雙J管移位。與腎積水腎盂空間擴大，雙J管受溫度影響和尿液腐蝕，患者活動等原因有關。表現為：腰痛、腹部不適、血尿、活動后突然出現新鮮血尿伴血塊，經腹部平片或B超檢查確診。管腔堵塞的原因是：①輸尿管損傷大，出血多形成血凝塊或雙J管尿鹽結垢阻塞管腔。②膀胱鏡逆行造影后行ESWL治療，術后大量碎石易涌入輸尿管造成梗阻。管腔梗阻可引起腎積水，出現腰脹痛、尿液減少。應指導患者術后。避免劇烈跑步、跳躍運動，防止雙J管滑落或上下移動。一旦發生雙J管移位，應在輸尿管鏡下取出或行開放性手術取出。近年來，采用在雙J管膀胱端綁一絲線，在雙J管上移時，可經膀胱鏡異物鉗鉗住絲線輕拉出雙J管，可減輕患者的痛苦。術后給予堿化尿液，多飲水，適當限制活動，加強抗炎止血，增加輸液量等治療，觀察尿量的變化，定期(2~3個月)置換阻塞的雙J管。

4.感染與尿鹽結垢 感染的原因有：①腎盂尿液持續引流流入膀胱，使輸尿管處于相對靜止狀態，減弱了輸送尿液的生理功能^[2]；②平臥位或憋尿時膀胱內尿液返流，引起逆行腎內感染；③雙J管阻塞或導尿管引流不暢。主要表現為寒戰、高熱、腎區疼痛、尿液顏色變渾濁，尿培養陽性，血常規有急性感染征象。雙J管尿鹽結垢與原發病性質、雙J管的質量、異物特性、放置時間、患者的結石易感性有關。嚴重者引起輸尿管梗阻及拔管困難，甚至強行拔管會出現雙J管斷裂及輸尿管穿孔等并發癥。應囑患者多飲水，避免膀胱過度充盈和防止腹壓增高，合理應用有效抗生素治療。觀察體溫變化情況，注意尿道口及會陰部清潔。置管時間不宜過長，必要時更換雙J管。應給予堿化尿液及口服排石沖劑，忌食菠菜、甜蘿卜、茶、巧克力、動物內臟等，可服適量食醋酸化尿液^[3]。必要時采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石后取管。尿鹽結垢發生率與雙J管留置時間成正比，留置時間超過6周后，尿鹽結垢發生率明顯升高^[4]。因此應嚴格掌握拔管時機。另外，并發結石也與雙J管滯留有關，鄭俊鴻等^[5]報道2例雙J管分別滯留1、4年，并發膀胱結石。出院后應向患者及家屬交代體內留置雙J管異物，出院病歷注明復診拔管時間。由專人跟蹤回訪，電話提醒回院拔管，本組未發生雙J管滯留現象，杜絕了醫療糾紛。

留置雙J管內引流效果好，操作簡便，有利于患者術后恢復，但因此產生的一些并發癥也引起重視，以盡量減小患者的痛苦。

參考文獻

[1]林 鍵，陳國強，周利群，等.雙J管支架管遠端輸尿管內異位25例臨床分析[J].中華泌尿外科雜志，2001，22(2)：92-94.

[2]路繼儒，鄭汝強，張峰彬.雙J導管置管時間對輸尿管功能的影響[J].中華泌尿外科雜志，2000，21(4)：201.

[3]董章霞.經輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管中下段結石的護理[J].南方護理學報，2003，10(2)：49-50.

[4]黎鼎榮，車斯策，鐘世強.上尿路結石術中留置雙J管并發尿鹽結垢與留置時間的關系[J].海南醫學，2005，16(8)：103-104.

[5]鄭俊鴻，章振保，莊仁漢，等.雙J管內引流嚴重并發癥9例[J].廣東醫學，2006，27(1)：99-100.

(收稿日期：2007-06-02 修回日期：2007-07-13)

(編輯：崔群飛)