早產(chǎn)兒上消化道出血的護理

【關(guān)鍵詞】 早產(chǎn)兒；上消化道出血；護理

文章編號：1003-1383(2007)04-0487-03

中圖分類號：R 749.3

文獻標識碼：B

早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)發(fā)育不健全，吞咽能力差，各種消化酶不足，膽酸分泌較少，消化吸收能力較差。各種原因如胃食管反流、喂養(yǎng)不耐受、新生兒缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、器官功能衰竭、重癥感染等疾病均可引起應激性胃黏膜出血。現(xiàn)將15例上消化道出血早產(chǎn)兒的護理體會介紹如下。

臨床資料

1.一般資料 2005年6月至2006年5月在我院兒科新生兒室住院的早產(chǎn)兒27例，并發(fā)上消化道出血15例，其中男9例，女6例。出生胎齡30～36+3W，出生體重1.45~2.9 kg，其中<1.5 kg 1例，1.5~2 kg 3例，2~2.5 kg 10例， >2.5 kg 1例。日齡20分鐘～17小時。 Apgar評分9～10分5例，窒息復蘇史4例，胃食管反流1例，吸入綜合征3例，新生兒硬腫癥2例。

2.治療與結(jié)果 本組患兒均采用積極治療原發(fā)病，禁食，胃腸減壓，抗感染，腸外營養(yǎng)支持，胃管內(nèi)注入或全身應用止血藥物的綜合治療措施。治療效果：除2例因經(jīng)濟原因放棄繼續(xù)治療外，其余均治愈出院，出院時11例恢復到出生體重以上。

護理措施

1.基礎(chǔ)護理 ①保暖：早產(chǎn)兒入院后立即放入暖箱，箱溫視體重、體溫調(diào)節(jié)，一般32～35℃，維持早產(chǎn)兒皮膚溫度36.5℃，以保持最低耗氧量^[1]。根據(jù)早產(chǎn)兒病情每2～4小時測體溫一次，視患兒肢端溫暖程度及皮膚溫度，適時調(diào)整箱溫或采取措施處理異常體溫。把有無皮膚硬腫列入交班內(nèi)容，因新生兒硬腫癥可促使循環(huán)障礙加重而出現(xiàn)應激性潰瘍。②皮膚護理：定時翻身，保持皮膚清潔，視情況給予油浴以保持皮膚滋潤，避免干燥易損傷。③喂養(yǎng)：由于早產(chǎn)兒胃腸吸收能力差，吞咽反射弱，因而易嗆奶；賁門括約肌松弛，幽門括約肌相對緊張，胃容量又小，容易發(fā)生溢乳。喂奶前盡量使患兒保持安靜，避免哭鬧，防止腹壓升高而誘發(fā)嘔吐。喂奶后抬高頭肩10～15°，右側(cè)臥位。健康早產(chǎn)兒生后4小時觀察無嘔吐，無口周青紫、呼吸暫停等情況，覓食反射明顯，給予開奶。開奶前先分別喂適量溫開水、糖水，水量因體重而異，一般2～5 ml，觀察吸吮力、吞咽力及有無嘔吐，如無嘔吐，吸吮力及吞咽力尚可，以母乳或早產(chǎn)兒低磅奶喂養(yǎng)。觀察時不僅要觀察覓食反射，吸吮力及吞咽力，還要觀察患兒有無哭鬧、煩躁。本組有3例經(jīng)試喂無不良反應，吸吮力及吞咽力好，但在觀察期間時有哭鬧、煩躁，開奶1～2次后出現(xiàn)頻繁嘔吐，2例嘔出咖啡樣物，予禁食觀察。④預防交叉感染：護理患兒前后要洗手，<2 kg患兒實行保護性隔離，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。病室空氣定期消毒，每日開窗通風2小時，每日用0.05%消佳凈擦暖箱內(nèi)外，每周更換暖箱。

2.病情觀察 ① 嘔吐觀察：觀察并記錄嘔吐發(fā)生的時間、嘔吐物的性狀、量和特點，以區(qū)分不同性質(zhì)和不同程度的嘔吐，協(xié)助醫(yī)生盡早找出病因。一般來講，如果出生后3～5天內(nèi)出現(xiàn)嘔吐，應考慮羊水吞入、喂養(yǎng)不當或喂養(yǎng)不耐受、早產(chǎn)兒消化道發(fā)育不全及先天性消化道梗阻，且梗阻部位愈高，出現(xiàn)嘔吐愈早。在出生5天后出現(xiàn)嘔吐，除考慮上述因素外，還應考慮有感染的可能。從嘔吐物癥狀方面，如果嘔吐物是原奶提示病變在食管，嘔吐物有奶凝塊而無膽汁，提示病變部位在幽門或十二指腸上端，在十二指腸壺腹以下部位的消化道病變導致的嘔吐，嘔吐物中多含有膽汁等，吐泡沫樣液體多為肺炎，羊水吞入過多所致嘔吐，嘔吐物多為咖啡色泡沫樣。嚴重感染、壞死性腸炎及新生兒出血癥等疾病常吐咖啡樣或血樣液體，嘔吐同時伴有發(fā)熱、拒奶、精神萎靡等提示有感染的可能。②喂養(yǎng)不耐受的觀察由于早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)不成熟，各種消化酶不足，經(jīng)腸道喂養(yǎng)易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。有研究提示^[2]新生兒重度窒息后，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重抑制、胃腸道嚴重缺血-再灌注損傷等綜合因素，使患兒產(chǎn)生一種類似于成人的“胃癱”現(xiàn)象。早產(chǎn)兒開奶后要觀察吸吮力及吞咽力，腹脹、大便情況。如腹脹持續(xù)時間較長，特別是伴有嘔吐、大便改變、腹壁循環(huán)差或腹壁靜脈充盈明顯等癥狀，要注意有病理性腹脹的可能，應密切觀察，及時處理。

3.保持呼吸道通暢 由于患兒頻繁嘔吐，易使嘔吐物堵塞呼吸道引起窒息或呼吸暫停，或因此而誘發(fā)感染。嘔吐時應使患兒保持側(cè)臥位，及時吸出口咽及氣管內(nèi)的嘔吐物，避免吸入。采用低負壓吸引器時，吸引壓力8～13.3 kPa，壓力過大易引起嘔吐反射。每次吸引時間不超過10秒鐘，動作輕柔，避免損傷黏膜。同時將患兒頭腳倒置，以利于吸入物的排出。對羊水吸入引起的嘔吐，可用1%的蘇打水或溫鹽水洗胃，以防止吞入的羊水引起嘔吐而嗆入呼吸道。診斷不明的嚴重嘔吐，應暫時禁食，必要時給小劑量鎮(zhèn)靜劑，減輕癥狀。嘔吐后注意觀察患兒心率、呼吸，防止出現(xiàn)低氧血癥。

4.胃腸道護理 ①禁食及洗胃：嘔吐頻繁、嘔吐咖啡樣物、腹脹時暫禁食，一般禁食6～12小時，視病情給予恢復開奶。禁食期間靜脈補充液體和營養(yǎng)物質(zhì)，防止低血糖的發(fā)生，留置胃管，用1%碳酸氫鈉液洗胃，每次注液量視體重、日齡而定，洗胃時注意保持進出液量平衡，洗胃液適當加溫，溫度過低易誘發(fā)嘔吐，洗胃的頻率視胃黏膜出血的程度決定，一般每日1～2次。洗胃后注入凝血酶每次200 U稀釋2～3 ml注入胃管，然后用2～3 ml沖管，封管留置，定時抽出胃液觀察出血情況，必要時送胃液潛血檢查。巡視患兒時檢查確認胃管插入的長度，防止因患兒躁動使胃管脫出。②禁食后的喂養(yǎng)：消化道出血期間予禁食，胃液潛血檢查(-)、大便潛血(-)～(+)時可試喂溫開水或5%糖水1～2次，觀察無嘔吐、腹脹，回抽胃液低于每次奶量的25%時，可予喂母乳或早產(chǎn)兒低磅奶。胃內(nèi)殘留奶量大于上次喂奶量的1/3，或者出現(xiàn)胃潴留物為膽汁樣，出現(xiàn)進行性腹脹或腹圍增加>2 cm/d、出現(xiàn)大便潛血或肉眼血樣大便，要及時調(diào)整喂養(yǎng)方案，排除壞死性小腸炎等并發(fā)癥的發(fā)生，并觀察胃管位置，若檢查結(jié)果正常，則繼續(xù)喂養(yǎng)，但奶量應減少。③非營養(yǎng)性吸吮(NNS)：禁食及鼻胃管喂養(yǎng)剝奪了早產(chǎn)兒的味覺和知覺，降低了早產(chǎn)兒的吸吮、吞咽和呼吸協(xié)調(diào)發(fā)育的可能。 有研究表明^[3]，NNS能夠刺激、興奮口腔迷走神經(jīng)，使胃腸激素水平升高而生長抑素水平下降。NNS還可以加快吸吮反射成熟，提高吸吮、吞咽功能協(xié)調(diào)性，從而使早產(chǎn)兒盡快建立經(jīng)口喂養(yǎng)。NNS在不增加能量攝取的情況下，能使胃排空加快，縮短胃腸道運轉(zhuǎn)時間，使早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長加快，不僅滿足了早產(chǎn)兒心理、生理的需要，同時也促進了吸吮反射的成熟。本組患兒在禁食或行胃管喂養(yǎng)期間給予NNS每3～4小時一次，每次5～10分鐘。患兒哭鬧、煩躁時亦作為安慰措施，使患兒安靜，活動減少，氧合改善，從而使耗能減少。在恢復經(jīng)口喂養(yǎng)后患兒能較好地適應奶瓶喂養(yǎng)，促進營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，并使廢物及時排出，促進體重增長。本組患兒有11例出院時體重恢復到出生體重以上。

參考文獻

[1]金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，197.

[2]孫 梅，王維林，王 偉，等.窒息復蘇后新生兒胃食管測壓，雙pH監(jiān)測[J].中華兒科雜志，1998，36(4)：218.

[3]蔣 琦，趙子充，潘立瑾.非營養(yǎng)性吸吮對促進早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(19)：2554.

(收稿日期：2007-05-13 修回日期：2007-07-23)

(編輯：潘明志)