基層醫院治療腦出血后并發上消化道出血療效觀察

【摘要】 目的 探討農村基層醫院腦出血并發上消化道出血的治療方法。方法 用奧美拉唑和雷尼替丁分別治療腦出血并發上消化道出血的患者，并觀察臨床癥狀體征的變化。結果 奧美拉唑組較雷尼替丁組的治療有效率高，止血療程短。結論 奧美拉唑對腦出血后合并上消化道出血的療效較為滿意。

【關鍵詞】 腦出血；上消化道出血；奧美拉唑；雷尼替丁

文章編號：1003-1383(2007)04-0382-02

中圖分類號：R 743.340.573.105

文獻標識碼：A

高血壓腦出血病人，尤其重癥意識障礙病人，由于突發的急性損害，身體的應急反應急劇變化，極易導致上消化道急性期出血，隨即出現身體多器官功能衰竭的惡性循環效應，使處于臨界功能的各器官急轉惡化，身體進入惡性循環期，病死率隨即增高，因此高血壓腦出血患者并發癥的積極防治極為關鍵。我院自2001年5月使用奧美拉唑及雷尼替丁治療腦出血并發上消化道出血，對比奧美拉唑治療的療效更為滿意，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組72例腦出血后并發上消化道出血患者，均經頭顱CT檢查證實為腦出血，排除消化性潰瘍、肝病、出血性疾病既往史者，除外食物、藥物性患者。其中男47例，女25例，年齡47~71歲，平均58.3歲。將患者隨機分為兩組，奧美拉唑組39例，男23例，女16例，年齡51~67歲，平均年齡53.2歲，住院時間平均23天，平均腦內血腫量31 ml；嘔血7例，黑便32例；有意識障礙31例，GCS 3~5分 5例，GCS 6~8分 26例，GCS 9~12分 6例，GCS>12分 2例。雷尼替丁組33例，其中男17例，女16例，年齡47~71歲，平均56.3歲，住院時間平均35天，平均腦出血量27.5 ml；嘔血9例，黑便27例，有意識障礙22例，GCS 3~5分 4例，GCS 6~8分 18例，GCS 9~12分 7例，GCS>12分 4例。

2.治療方法

(1)常規治療 ①一般治療：觀測生命體征，控制血壓、保持呼吸道通暢。止血劑、抗生素使用；②針對腦內出血所致高顱壓的治療：脫水降顱壓、抗腦水腫，促神經功能恢復的治療、維持水電解質平衡、對癥支持治療。③其他并發癥的治療；④兩組病例均未使用地塞米松治療。

(2)奧美拉唑組 除常規治療方案外，奧美拉唑靜脈注射劑每次40 mg，每12小時一次，連用7日，如消化道出血明顯減少或停止，可用奧美拉唑控釋片(mps)20 mg/(次·日)，維持使用兩周。

(3)雷尼替丁組 除常規治療方案外，使用雷尼替丁注射液滴注50~100 mg/次，每12小時一次，如消化道出血明顯減少或停止，兩周后改為雷尼替丁300 mg/每晚一次頓服，服用兩周。

3.觀察項目及判斷標準 兩組病人治療一周內記錄每日(或兩日)嘔血、黑便、潛血試驗的變化情況，治療前后查血常規。療效標準：臨床治愈：一周內嘔血停止、黑便消失，大便潛血轉陰，伴隨癥狀緩解；好轉：一周內嘔血、黑便停止，大便潛血(+)，伴隨癥狀明顯改善；無效：一周內出血未停止或需加用其他止血藥或改其他治療方案。

4.統計學方法 采用SPSS13.0軟件，對兩種藥物總體治療有效率進行檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05有統計學意義。

結果

1.奧美拉唑組：治愈14例占35.90%(14/39)，好轉21例占53.85%(21/39)，無效4例占10.26%(4/39)，在一周內治療總體有效者35例，總有效率89.74%(35/39)。平均止血天數5天。死亡3例占7.69%(3/39)，其中1例入院時嘔吐咖啡樣液，量較多，休克死亡；1例死于多器官衰竭；1例死于肺部感染，高熱。放棄治療5例，占12.82%(5/39)， 放棄者治療時間在治療兩周后，因此納入觀察組。

2.雷尼替丁組：治愈9例，占27.27%(9/33)，好轉13例，占39.39%(13/33)，無效11例，占33.33%(11/33)，在一周內治療總體有效者22例，總有效率66.67%。死亡5例，占15.15%(5/33)，其中3例止血不佳，2例出血量大，休克死亡；1例出血合并腎功能衰竭，兩周后導致多器官衰竭；2例死于肺部感染。放棄治療4例，占12.12%(4/33)， 放棄者治療時間在治療兩周后，納入觀察組。平均止血天數13天。結果兩組總有效率比較經統計學處理：χ2=5.77，P<0.05，差異有顯著性，奧美拉唑療效優于雷尼替丁(見表1)。

討論

急性腦出血或腦梗死的患者較為常見，而出血后早期并發癥主要為肺部感染及上消化道出血，兩者均是腦出血后早期病情加重的關鍵因素，上消化道出血更是增加腦出血患者死亡的重要因素之一，其發生率高達14.0%~76.1%^[1]。在基層醫院發生率會更高。目前腦出血后上消化道出血發生機制被認為是：①與基底節區出血直接損害視丘下部的神經內分泌相關區域，使腦內的神經內分泌軸的調節嚴重紊亂所致；②與腦出血后所造成的顱內壓急劇增高，影響下丘腦、腦干和邊緣系統有關；③是機體應對嚴重損害的應激反應結果，由于機體的應激反應使兒茶酚胺分泌急劇增加，胃液、胃酸分泌增加，胃黏膜毛細血管在局部高濃度兒茶酚胺的作用下強烈收縮，胃黏膜持續收縮造成缺血壞死，導致黏膜上皮細胞糜爛、脫落，表面潰瘍形成并彌漫性出血；④合成減慢，胃黏膜上皮修復更新障礙，胃黏膜防衛因素削弱，使胃酸等損害因素相對增強，促使胃黏膜自身消化形成潰瘍；⑤蛛網膜下腔腦血管的收縮痙攣，使視丘下部呈缺血改變，也促使視丘下部神經內分泌中樞興奮，使腦內神經內分泌軸的調節紊亂，ACTH異常分泌，兒茶酚胺分泌急劇增加^[2，3]。

在基層衛生醫院，由于理論認識、經濟等諸多原因，以往內科治療腦出血合并上消化道出血的藥物中，最常用的藥物是靜滴受體拮抗劑。雷尼替丁是受體拮抗劑之一，對胃酸的抑制作用明顯強于西米替丁，廉價，是基層醫院臨床上最常選擇的藥物。而奧美拉唑是H+-K+-ATP酶抑制劑，作用于胃腺壁細胞，選擇性對胃酸分泌有明顯的抑制作用，對乙酰膽堿受體及組織胺受體均無作用。可有效抑制胃酸，能使人體胃內酸度明顯降低，使細胞釋放胃泌素，血清胃泌素的升高可增加胃黏膜血流，使黏膜上皮細胞合成增高，改善胃黏膜缺血，減輕胃黏膜損害，迅速控制應激性潰瘍所致消化道出血，有利于潰瘍的愈合^[4，5]。

在本組觀察中，奧美拉唑組比雷尼替丁組的治療有效率高，止血天數短(P<0.05)，雖然奧美拉唑的價格無優勢可言，但短期見效，病人消化道出血少，整體損害小、恢復快。住院時間縮短，治療成本相對降低，副作用小，成本效能比優越。尤其對較重的腦出血預期會合并上消化道出血患者，早期預防使用奧美拉唑，將大大減少上消化道出血率，從而達到整體治療的更佳效果，應在臨床上推廣早期預防使用。

參考文獻

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[5]章 宏，陳春曉，厲有名，等.雷尼替丁預防和治療應激性潰瘍療效觀察[J].中華消化雜志，2004，24(2)：114-115.

(收稿日期：2007-06-03 修回日期：2007-07-13)

(編輯：梁明佩)

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