宮頸病變診治的現狀

【關鍵詞】 宮頸病變；子宮頸上皮內瘤樣病變；細胞學技術；陰道鏡檢查

文章編號：1003-1383(2007)04-0440-03

中圖分類號：R 737.33

文獻標識碼：A

子宮頸疾病是女性的常見病、多發病，主要包括宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸濕疣、子宮頸上皮內瘤樣病變(Cervical Intraepithelial Neoplasia，即CIN-1、CIN-2、CIN-3)及宮頸癌。50%~70%的已婚婦女患有宮頸糜爛。宮頸癌^[1]又是全球婦女中最常見的惡性腫瘤之一，發生率僅次于乳腺癌，位居第二位，且年輕患者近年有明顯上升的趨勢；有80%的患者被確診時已發展為浸潤癌(即可擴散)；占癌癥死亡率的第四位，占女性惡性腫瘤死亡率的第1~2位。從子宮頸癌前病變發展成子宮頸癌大約需要10年的時間，所以，對宮頸癌前病變的早期診斷和治療是減少宮頸癌發病率的重要措施^[2]。現就宮頸病變的診治現狀綜述如下。

宮頸病變的篩查

1.宮頸病變的細胞學篩查及TBS分級 1941年Papanicotou和Traut創立了陰道脫落細胞學巴氏涂片診斷方法，Woolf提出可有20%~45%的假陰性率^[3]。原因為：取材未取到病變部位；約有80%的細胞留在取樣工具中被丟掉；涂片中血液、黏液、炎性細胞，以及細胞過度重疊而影響觀察，約40%的涂片因質量影響診斷；涂片細胞干燥后形態改變影響正確診斷；每張涂片須觀察大量細胞，醫師視力疲勞而漏診^[4]。1988年美國細胞病理學家認為，巴氏涂片不再適用，提出采用描述性診斷報告。1994年Roberth和Diane出版了“宮頸、陰道學診斷報告”，明確了TBS分級。TBS分級將宮頸細胞學檢查分為以下幾種，與鱗狀上皮異常相關：①正常范圍；②意義不明的不典型鱗狀細胞(ASCUS)；③鱗狀上皮內病變(SIL)；④低度鱗狀上皮內病變(LSIL，即組織病理學的CIN1)；⑤高度鱗狀上皮內病變(HSIL，即組織病理學的CIN2 、CIN3及CIS)；⑥鱗狀細胞癌(SCC)。與腺上皮異常相關：①不典型腺上皮細胞(AGC)；②典型腺上皮細胞，不除外重度非典型增生(AGC-favor neoplasia)或原位腺癌(AIS)；③腺癌(ACA)。ASCUS細胞的異型程度不夠CIN標準，可能與炎癥刺激、帶環、制片不良、CIN或癌有關。

2.宮頸細胞學診斷技術 計算機輔助宮頸細胞學診斷技術(CCT)進行病理診斷和TBS分級是細胞學上的一大改進。CCT方法是采用電腦自動化掃描系統，利用電腦神經網絡軟件，模仿人工智能對高難度的影像進行分析，可對涂片上的幾十萬個細胞逐個進行篩查，選出最可疑的128個異樣細胞彩色圖像，處理后以數字化形式儲存到數碼磁帶中備檢。細胞學家按TBS系統進行細胞學分析，平均45秒可分析一張常規涂片，準確率與傳統人檢無差異，但效率大大提高^[5]。目前CCT篩查異常細胞的準確性在97%以上^[6]。巴氏涂片出現假陰性的主要原因是涂片中沒有能診斷的細胞以及涂片質量差，過多血液、黏液、炎性細胞，以及細胞過度重疊使不正常細胞被遮蓋。目前該技術已被液基細胞學所取代。現廣泛應用于臨床宮頸癌篩查的有Thinprep(TPP) 2000細胞自動化超薄涂片^[7]。將小毛刷采集的標本放入保存小瓶液內送檢，避免了常規巴氏涂片過程中遺留在取材器上細胞隨取材器一起被拋棄和細胞過度干燥。自動制片機將對進入保存液中的細胞進行漂洗、離心、過濾等步驟，以除去血液、黏液等雜質，隨機取樣制成均勻的薄片涂片。薄片中的細胞結構和背景清晰利于鑒別診斷。北京協和醫院研究認為Thinprep(TPP) 2000細胞自動化超薄涂片，敏感性為87.2%，特異性為96.4%，可作為宮頸癌篩查的有效方法^[8，9]。

3.宮頸病變的陰道鏡及病理檢查 陰道鏡^[10]是一種內窺鏡，是早期診斷宮頸癌前病變及宮頸癌的重要輔助方法之一。陰道鏡檢查是應用放大技術，觀察宮頸和下生殖道的形態學變化，為病理學診斷提示活檢部位。常見陰道鏡異常分類。第一類：醋酸白上皮，是異常轉化區的基本特征。LSIL醋酸白上皮常是明顯的、清晰、雪白的醋酸反應，HSIL醋酸白上皮則呈灰白色。第二類：點狀血管，一是細點狀血管，組織學檢查可為棘上皮或輕度非典型增生。二是粗點狀血管，多表示有重度非典型增生或原位癌，嚴重者稱乳頭點狀血管，此時常有早期浸潤癌或浸潤癌。三是鑲嵌，是指一種有特殊界限的卵石樣或瓦片樣圖像特征。分為細鑲嵌和粗鑲嵌，前者為棘上皮或輕度非典型增生表現，后者為原位癌的三聯征(白色上皮、點狀血管、鑲嵌)之一。若血管擴張變形，鑲嵌不規則或呈腦回狀表示已有早期浸潤。四是碘陰性區，HPV感染、柱狀上皮、未成熟的化生上皮、角化非典型、非典型上皮碘不著色為碘試驗陰性。陰道鏡下醋酸白色上皮對診斷最敏感達92%，但特異性僅為25%，鑲嵌圖像及點狀血管敏感性僅為30%~40%，但特異性較高，達80%~85%。尤其是陰道鏡圖像出現厚白色上皮、粗點狀血管、白環和白色腺體、粗鑲嵌和異形血管診斷意義較大。白楓等^[11]研究認為在CIN1級中陰道鏡圖像多表現為厚白色上皮， 粗點狀血管，白環和白色腺體，占CIN1級的62.2%。粗鑲嵌及異型血管多見于CIN3級中，占CIN3級的52.6%。白環和白色腺體是不容忽視的陰道鏡圖像，在CIN各級中分別占22.4%、26.3%和15.7%。陰道鏡檢查結合病變區域多點活檢能提高診斷的準確率，有一定的臨床應用價值^[12]。但陰道鏡不能了解宮頸管內的病變情況，應刮取宮頸管內組織或用宮頸管刷，取材做病理學檢查。

宮頸病變的治療

通過實施宮頸局部上藥、激光、冷凍、電灼等物理治療，應用傳統的冷刀錐切、激光錐切、先進的高頻電波刀電圈切除術(LEEP) 以及全子宮切除術，可治療宮頸病變。然而，宮頸局部上藥、冷凍、電灼、激光等物理治療，對大于25 mm的病變效果不佳。

1.冷刀錐切術 冷刀錐切術是傳統的宮頸錐切術，自1834年Lisfranc首次報道以來，錐切用于治療宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)，已有上百年的歷史。冷刀錐切可提供足夠的標本，可明確宮頸病變的程度，沈鏗等^[13]研究認為，16.7%患者宮頸錐切術后病理檢查結果較陰道鏡下多點活檢結果重。宮頸錐切術還具有一定的治療價值，如治療CIN3、原位鱗癌、原位腺癌、微小浸潤癌(Ia1期)及早期浸潤癌(浸潤深度不超過3 mm，且無血管淋巴間隙的受累)^[14]，一般切除寬度應為病灶外0.5~1 cm，錐體深度為2~3 cm。而宮頸錐切術仍有術中、術后易發生出血、感染，嚴重出血的發生率可為10%^[15]，宮頸硬化并發癥達15%~30%，造成組織粘連或宮頸狹窄約占7%~71%。

2.激光錐切和全子宮切除術 1976年Anderson首次報道了激光錐切出血少、安全、有效、操作簡便，治愈率達87%~98%，但組織碳化大于30%，對標本切緣熱損傷較大，影響病理結果。全子宮切除術適用年齡較大，無生育要求的CIN。優點是可同時去除盆腔其他疾患，術后復發和殘存率低。缺點是手術范圍相對較大，住院日長，恢復慢，費用高，并發癥多。然而，對那些誤診為CIN的浸潤癌患者，直接行全子宮切除術，則出現手術范圍不足的情況。之前，應行宮頸錐切加病理檢查。

3.高頻電波刀的電圈切除術 高頻電波刀的電圈切除術(LEEP)是1981年法國學者首次報道的。LEEP手術的另一個提法為“大環狀宮頸移行帶切除術”^[16]。高頻電波刀是采用高頻無線電刀通LOOP金屬絲由電極尖端產生3.8兆赫的超高頻(微波)電波，在接觸身體組織的瞬間，由組織本身產生阻抗，吸收電波產生高熱，使細胞內水分形成蒸汽波來完成各種切割、止血等手術目的，但不影響切口邊緣組織的病理學檢查。高頻電波刀治療方法有：①超高頻射頻術：適用于宮頸糜爛者。使用球狀電極自宮頸糜爛面外1 mm開始將糜爛面經射頻清除，深度僅需1~2 mm，同時兼止血。②宮頸診斷性小型環切術：適用于ASCUS、AGCUS、CIN1級、宮頸息肉、宮頸濕疣或小型宮頸肌瘤等，使用環狀電極，要求宮頸組織深度至少達4 mm 。③宮頸標準環切術：適用于CIN2 、CIN2及原位癌，使用環狀電極+方形電極，要求宮頸管組織深度應達15 mm，宮頸組織深度達7mm，切除寬度應超過正常組織1 mm以上^[2]。高頻電波刀的優點：包括射頻技術所有的功能(包括激光和電刀的所有功能，且沒有他們的副作用)，手術精確微創(損傷深度小于20 μm，很少有纖維形成，術后很少發生疤痕)，不發生傳統電刀所造成的組織拉扯碳化的現象，不影響切口邊緣組織的病理學檢查，痛苦小而不用麻醉或僅用局部浸潤麻醉，安全，且手術時間短，出血少，在門診即可進行，避免了開放手術，可部分代替全子宮切除術等，最大限度地保持子宮功能。由于其諸多優點，現已廣泛應用于臨床。

綜上所述，對宮頸病變的癌前病變做出診斷，陰道脫落細胞學巴氏涂片診斷方法已不適用，CCT或TPP也只能作為初步篩選，不能作為最后診斷，可疑病例必須結合陰道鏡及病理學檢查作出準確的判斷。冷刀錐切術、激光錐切術、LEEP目前仍應作為診斷和治療CIN的重要手段，又因LEEP安全、方便及副作用輕而應用更廣；對于原位癌冷刀錐切術應為首選治療方法；全子宮切除術治療較徹底，但不適用未生育的年輕患者。對不同的病情，根據具體情況，采取較適宜的治療方法。

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(收稿日期：2007-03-13 修回日期：2007-06-26)

(編輯：梁明佩)