腹腔鏡內環結扎治療小兒鞘膜積液６５例療效分析

【關鍵詞】 小兒；鞘膜積液；腹腔鏡；內環結扎

文章編號：1003-1383(2007)04-0431-02

中圖分類號：R 697+.23

文獻標識碼：B

鞘膜積液是小兒最常見的疾患之一，我院2004年5月～2007年1月開展腹腔鏡內環結扎治療小兒鞘膜積液65例，療效滿意，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組65例，均為男性患兒。年齡2～10歲，平均3.5歲。病史最短13個月，最長5年。右側23例，左側34例，雙側8例；精索鞘膜積液20例，交通性精索鞘膜積液7例，睪丸鞘膜積液15例，交通性睪丸鞘膜積液20例，精索睪丸鞘膜積液3例；14例合并對側隱匿性疝。術前均常規體檢、B超等檢查，排除外傷性鞘膜積液和內出血。排除由腎病、腹腔巨大淋巴瘤和重度腹水患兒繼發的鞘膜積液。

2.方法 氣管插管全麻。在臍上緣皺折處做弧形皮膚切口5.5 mm，建立氣腹，壓力8～10 mmHg，置入5 mm trocar及30°腹腔鏡。探查內環口孔的大小，再了解對側有無隱匿性疝。探查清楚后，在恥骨聯合與臍孔的中點做5.5 mm皮膚切口，置入5 mm trocar和分離鉗，在患側內環口體表投影點作1.5 mm皮膚切口，應用帶線針和針鉤(Endoclose)配合，越過輸精管和睪丸血管，荷包縫扎內環，線結埋在皮下。如對側有隱匿性疝，則同時行對側內環高位結扎術。體外穿刺抽出鞘膜囊內積液。

結果

65例均順利完成手術。手術時間15～30 min，平均22 min。術中出血量0.5～3 ml，平均1 ml。術后住院1～3 d，平均2.2 d。術后無腹痛、出血、陰囊血腫及切口感染等并發癥。1例術后48 h復發，此例病人術中未發現有漏孔而未結扎，單純鞘膜囊穿刺抽液。后行傳統術式見內環處有一鉛筆芯徑大小的管孔，予以結扎后無復發。64例隨診3～32個月，平均23個月，無復發。

討論

小兒鞘膜積液是小兒外科的常見病癥。小兒鞘膜積液與成人在發病機制上不同，前者是先天性鞘狀突未閉，后者是因炎癥、結核、梅毒、腫瘤及絲蟲病等所致繼發，有自行消退的可能，可不急于手術治療，但是如果積液過多引起睪丸張力較高，可能影響睪丸血液循環，導致睪丸萎縮，應行手術治療^[1]。小兒鞘膜積液傳統手術方法需要在腹股溝區切開，解剖腹股溝管，在精索旁找到鞘膜管行高位結扎。由于在腹外斜肌腱深面有2條平行的腹膜下神經和髂腹股溝神經位于腹內斜肌上，二者纖維可互相交叉相連，有時成為1條神經，小兒由于發育不完全，解剖層次不很清楚，術中容易被誤傷。另外，精索旁有蔓狀血管絲在前外側，輸精管和動脈亦在其中，提睪肌在其四周，且鞘狀管細小，管壁很薄，有時難以尋找，術中容易損傷精索、血管、輸精管、神經和提睪肌，造成局部水腫，疤痕粘連，有的還會導致睪丸萎縮。如誤切斷輸精管，更會降低患兒成年后生育能力。采用腹腔鏡內環結扎治療小兒鞘膜積液最大優點是縫扎內環口鞘狀突管時，操作簡單，不破壞腹股溝區的解剖結構，不需要游離精索，不損傷提睪肌，因此可以避免損傷血管、神經導致缺血性睪丸炎的發生。同時，由于腹腔鏡具有放大作用，可以清晰顯示內環口周圍的精索血管和輸精管，更加容易避免精索、血管和輸精管等損傷的發生。腹腔鏡下手術另一個優勢是可以同時發現并處理對側隱匿性疝。由于存在38.6%對側內環未閉合，這些未閉合的內環有一半可以發展成顯性疝/鞘膜積液，探查并閉合對側內環是必需的^[2]。本組65例患兒術中發現14例對側有隱匿性疝，占21.5%(14/65)。這些隱匿性疝臨床上沒有表現，傳統手術方法無法同時進行探查和發現，但腹腔鏡可以清楚地顯示雙側內環口情況，并同時處理，避免患兒再次手術，同時也減輕了經濟負擔。

近年對鞘膜積液的認識有新進展，認為鞘膜積液非鞘膜囊壁自行分泌產生，而均是來自于腹腔，腹腔內液體通過細小的未閉的鞘狀突流向腹股溝區或陰囊形成鞘膜積液的觀點得到公認，臨床手術以高位結扎鞘突管為根本，本方法可以高位結扎內環，阻斷腹內液體流向鞘膜囊形成鞘膜積液，不需要修補腹股溝，因此適用于所有的小兒鞘膜積液。本組中有1例術后48小時復發，是由于術中未發現明顯的未閉內環口而漏扎。后行傳統手術發現有鉛筆芯徑大小的鞘突管。由于有些患兒未閉內環口不明顯，大小僅如針孔，有些位于腹膜皺折處，更加難以發現。因此要認真、耐心尋找未閉內環口，必要時可擠壓鞘膜囊協助判斷，一般都可以找到，如果確實不能找到的也要內環口以常規縫扎。本組除1例復發外，余均經過隨診觀察，最長達32個月，均未出現復發，無術后血腫、切口感染等并發癥，手術療效可靠，并發癥少，具有微創優點，值得推廣。

參考文獻

[1]徐為軍，潘乃柱，許 莉，等.微型腹腔鏡治療小兒鞘膜積液臨床分析[J].中國熱帶醫學，2005，5(6)：1263-1264.

[2]張寶欣，彭 旭，劉 斌，等.腹腔鏡內環結扎法治療小兒腹股溝疝和鞘膜積液的經驗及對策[J].臨床小兒外科雜志，2005，4(1)：7-10.

(收稿日期：2007-06-02 修回日期：2007-07-23)

(編輯：梁明佩)