外傷性脾破裂遲發性失血性休克１６例診治體會

【關鍵詞】 脾破裂；失血性休克

文章編號：1003-1383(2007)04-0420-02

中圖分類號：R 657.6+2

文獻標識碼：B

外傷性脾破裂是腹部損傷中常見的急癥，脾破裂導致的失血性休克，如果診治不及時，將會危及患者的生命?，F將我院1995年1月~2007年1月收治的16例外傷性脾破裂遲發性失血性休克病人的診治情況總結報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組外傷性脾破裂遲發性失血性休克16例。男12例，女4例，年齡4歲~47歲，平均26歲；受傷原因：車禍傷7例，墜落傷5例，鈍器傷3例，爆炸傷1例。傷后就診均行血常規、腹腔穿刺、B超檢查，8例行CT檢查，其中7例擬診脾破裂，但無明顯臨床癥狀，予住院觀察；9例未發現異常，予門診對癥治療囑隨診。當患者再次就診時已出現失血性休克，16例患者均表現為貧血貌，面色蒼白，出冷汗，口渴，腹痛腹脹和全身乏力，脈率110~145次/分，血壓60/42~94/64 mmHg，全腹膨脹，壓痛和反跳痛，腸鳴音減弱或消失。全部患者腹穿抽出不凝血。血常規Hb 56~88 g/L，RBC 2.12~2.71×10¹²/L。全部患者B超提示脾區腫塊，腹腔積液，CT檢查8例均提示腹腔液性暗區，脾破裂。從受傷至手術時間為27小時~12天(288小時)，平均36小時。

2.治療方法 仔細詢問病史排除第二次腹部外傷，所有病例均在積極抗休克、輸血、補液、調整水電解質平衡的同時，插置胃管、尿管后盡快采取手術治療。作左上腹肋緣下切口，進腹后迅速吸凈血液，清除脾周血塊，探查脾臟損傷類型。根據美國創傷外科學會(AAST)制定的脾損傷分級標準^[1]，術中見脾破裂Ⅰ級的13例，Ⅱ級的3例。行全脾切除術14例，其中脾片大網膜種植術5例，行明膠海綿裂口內填塞后裂口全層間斷縫合修補術2例(其中1例為小兒)。腹腔內積血290 ml 1例(小兒)，500~1000 ml 4例，1001~2000 ml 8例，2000 ml以上3例。全組病例均行腹腔置管腹壁另戳孔負壓引流。

3.治療結果 本組病例全部痊愈出院，其中2例術后并發腸梗阻，保守治療后癥狀體征完全消失。1例術后發生切口感染。住院時間最短12天，最長32天，平均住院14.6天。

討論

外傷性脾破裂遲發性失血性休克的發生，是由于受傷后脾實質發生破裂，初期包膜完整，經數小時或更長時間，裂傷的脾實質由小出血發展到明顯出血，脾包膜內積血逐漸增多，張力過大時包膜突然破裂，而產生大出血，并在裂口處形成凝血塊，開始時出血量不多，當活動后可造成大出血。研究表明，脾臟血管按段呈扁形分布，脾臟損傷大多為脾軸呈垂直的段間破裂，脾門的大血管損傷較少見，大多不與段間血管相連^[2]；小而淺的裂傷常為脾周圍區，血流緩慢，壓力低。脾臟儲存血小板的量達全身的1/3，脾外傷出血后，斷端血管收縮和脾臟本身代償性收縮，以及脾窩血塊壓迫，均有控制自身出血的傾向，有極好的愈合能力，這些特點為遲發性脾破裂提供了可能的理論依據。因此，仔細詢問病史，凡腹部外傷，尤其是左上腹部損傷者，都應考慮脾破裂的可能，加強隨診或復檢，特別是初診已擬診脾破裂者，應該住院監測生命體征和腹部體征的變化。脾破裂后要求絕對臥床休息1~3周。本組患者初診時臨床癥狀及體征無明顯異常，醫生囑咐臥床休息，但患者常不引起足夠重視，其中1例初診后收住院患者因無自覺癥狀，對臥床休息囑咐不重視，經常下床活動，住院第三天在活動過程中突然腹痛加劇，經各項檢查及腹穿抽出不凝血確診轉手術治療。

臨床上遲發性脾破裂往往早期癥狀體征不明顯，極易漏診、誤診。血流動力學的不穩定和腹穿陽性是脾破裂最簡單而有效的診斷方法。筆者認為，CT應為首選早期確定性診斷的檢查方法。CT檢查可以明確脾結構的破裂、脾內出血、脾包膜下血腫和脾周圍積血，也可評估脾破裂的失血量。與B超相比，CT有較高的診斷正確率，這是由于腹部B超受腸道氣體的影響，降低了B超的診斷率。本組有2例初診時B超檢查未發現脾破裂，而CT檢查發現脾包膜下有2 cm和3 cm長的裂口。

失血性休克治療的當務之急是積極抗休克的同時，盡快采取手術治療，抗休克主要是迅速補充血容量和合理應用血管活性藥物等來維持有效血循環是治療基本原則^[3]。本組大部分患者因脾外傷后時間長，陳舊性出血多，胃腸、大網膜、腸系膜因腹腔積血刺激不同程度組織腫脹及粘連，保脾已無實際意義，且病情危急，為縮短手術時間和減少術后并發癥，故大部分(14例)行全脾切除術，僅2例行填塞縫合保脾術。近年來，隨著對脾臟免疫功能的認識以及對兒童脾破裂非手術治療成功經驗的積累，創傷性脾破裂非手術治療臨床也較多見^[4]，非手術治療脾破裂成功率在不斷提高。但病例的選擇非常重要。選擇非手術治療應注意以下幾點才能取得安全效果：①入院時經補液或輸血400 ml~600 ml后，血流動力學穩定，收縮壓>90 mmHg。②無典型腹膜刺激征，無肝炎及肝硬化病史。③CT檢查脾臟損傷程度AAST分級為Ⅰ~Ⅱ級。④動態CT檢查脾臟形狀無增大，腹腔內游離氣體無增多。⑤絕對臥床休息。兒童脾破裂非手術治療成功率達97%，而約65%的成人可通過非手術治療獲得成功。因此對于初診疑為或確診脾外傷的患者，正確選擇病例，嚴格絕對臥床休息，嚴密監測生命體征，注意觀察腹部體征變化，采取積極的治療措施，其中多數患者可能通過非手術治療得以治愈，從而避免了失血性休克的發生。

參考文獻

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[2]Liu DL，Xias，Xu w，et al.Anatomy of vasculature of 850 spleen specimens and its application impartial splenctomy[J].Surgery，1996，119(1)：27-33.

[3]曹金鐸.創傷性休克的治療[J].中國醫刊，2001，36(12)：12-13.

[3]韓 珣，于 進.創傷性脾破裂非手術治療27例體會[J].中國醫刊，2006，41(10)：45.

(收稿日期：2007-05-24 修回日期：2007-06-26)

(編輯：梁明佩)