外傷標準大骨瓣開顱術結合冬眠療法治療特重型顱腦損傷

【摘要】 目的 探討外傷性標準大骨瓣開顱術結合冬眠療法對特重型顱腦損傷的治療效果。方法 對56例具有手術指征的急性特重型顱腦損傷患者(GCS 3～5分)，采用外傷性標準大骨瓣開顱術，術后即給予冬眠治療并控制體溫3～7天。結果 患者術后存活39例(69.6%)，死亡17例(30.4%)。對39例存活病例根據日常生活能力分級法分為I級18例(32.1%)，Ⅱ級10例(17.8%)，Ⅲ級5例(30.4%)，Ⅳ級6例(19.7%)。結論 對具有手術指征的急性特重型顱腦損傷患者盡早行外傷性標準大骨瓣開顱術，術后盡早給予冬眠治療，可降低傷者的死亡率、致殘率，提高生存質量。

【關鍵詞】 特重型顱腦損傷；外傷性標準大骨瓣開顱術；冬眠療法

文章編號：1003-1383(2007)04-0388-02

中圖分類號：R 651.1+5

文獻標識碼：A

特重型顱腦損傷是指腦外傷后24小時內出現腦疝，GCS評分僅為3～5分的腦外傷；其以發病急驟、病情兇險、進展快、死亡率及致殘率很高為其特點，往往因顱內壓不能控制而迅速出現腦疝，造成腦干繼發性不可逆性損害，臨床治療棘手，預后差。死亡率可高達40%～80%。如何降低特重型顱腦損傷死亡率始終是神經外科醫生關注的熱點。既往常規的顱腦手術由于入路和骨瓣的因素，在暴露病灶和充分減壓方面難以達到有效降低顱內壓、術后的單純脫水亦難以減輕繼發性顱腦損傷。我院在1999年7月～2007年2月間采用歐美外傷標準大骨瓣開顱術結合術后冬眠療法救治特重型顱腦損傷患者56例，取得了較為滿意的效果，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組共56例，男38例，女17例，年齡13~63歲，平均40.5歲。受傷至手術時間1～26 h。受傷原因：車禍傷38例，墜落傷12例，酒后摔傷3例，打擊傷3例。所有病人入院時均呈昏迷狀態，入院時GCS 3～5分，其中僅3分者8例，4～5分者48例。均于24小時內出現瞳孔散大，其中雙側瞳孔散大11例，單側瞳孔散大45例。其中13例合并顱內積氣、腦脊液耳鼻漏，19例合并軀體其他部位損傷，包括血氣胸、骨折、腹腔臟器損傷等。

2.頭顱CT表現 所有病人術前均行頭顱CT掃描，其中43例掃描1次，13例掃描2次。硬膜外血腫19例，硬膜下血腫跨中線顱骨粉碎性骨折伴矢狀竇破裂3例；硬膜下血腫合并腦挫傷23例，腦內血腫11例；彌漫性腦腫脹5例。1側側腦室變小36例，雙側側腦室及三腦室變小19例。環池、基底池變窄或消失53例。中線無移位者6例，中線移位<1.0 cm 28例，1.0～2.0 cm 18例，>2.0 cm 4例。

3.手術方法 本組均采用歐美標準外傷大骨瓣開顱術：手術切口開始于顴弓上耳屏前1.0 cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線止于前額部發際，皮瓣翻向前下；成形顳肌瓣；設計骨瓣時內側旁開正中線矢狀竇2～3 cm，后方據乙狀竇約2～3 cm，下方達中顱窩底，骨瓣大小參考美國標準外傷大骨瓣開顱減壓術(約12 cm×15 cm )，必須跨額顳頂三腦葉(如為硬膜外血腫，病情進展迅速，生命體征惡化較快者，可先在血腫部位鉆孔稍擴大后以吸引器吸出部分血塊以快速減壓 )，咬除蝶骨嵴，顯露蝶骨平臺及顳窩。清除硬膜外血腫或硬膜下血腫、腦內血腫及挫傷壞死腦組織；對于打開硬膜者，可以用腦壓板輕輕抬起顳葉，顯露小腦幕裂孔，用生理鹽水反復沖洗，使疝入的腦組織松動，有利于復位顳葉溝回疝。血腫清除后，若腦膨出加劇，無法關顱，可行額極、顳極切除減壓，袋狀縫合硬膜。若腦膜縫合后腦組織塌陷無膨出或腦組織膨出較輕，腦搏動好，則漂浮骨瓣復位；若腦組織膨出明顯，則去骨瓣減壓。本組去單側骨瓣12例，去雙側骨瓣6例；單側開顱39例，雙側開顱17例。

4.冬眠治療 術后病人即給予冬眠治療。應用呼吸機者，使用冬眠I號，即氯丙嗪50 mg+異丙嗪50 mg+杜冷丁100 mg+5%葡萄糖500 ml，持續靜脈慢滴；不用呼吸機或停用呼吸機者，使用冬眠II號，即氯丙嗪50 mg+異丙嗪50 mg+5%葡萄糖500 ml，持續靜脈慢滴；同時以物理降溫或藥物降溫方法將體溫控制在35℃～36℃；靜滴速度以控制病人不煩操及體溫控制平穩為標準。視病人病情恢復情況持續冬眠3～7天。在冬眠期間不應用腦興奮劑。

結果

本組56例患者術后存活39例(69.6% )，死亡17例(30.4 %)。對39例存活病例根據日常生活能力分級法分為I級18例(32.1%)，Ⅱ級10例(17.8%)，Ⅲ級5例(30.4%)，Ⅳ級6例(19.7% )。死亡原因：中樞神經功能衰竭11例，多器官功能衰竭各6例。

討論

特重型顱腦損傷的主要死亡及傷殘原因為難以控制的顱高壓及其所引起的腦繼發性損傷，因此及時充分的手術減壓是提高救治率的關鍵，進一步控制和減少腦繼發性損傷也是降低特重型顱腦損傷死亡率和致殘率的重要措施^[1~3]。歐美國家經臨床前瞻性研究發現，腦外傷時應用標準外傷大骨瓣術療效明顯優于常規骨瓣開顱術^[1]。對于標準大骨瓣開顱術來說其明顯的優點是：骨瓣大，手術顯露范圍廣，可以顯露額葉、顳葉、頂葉、前中顱窩，清除95%以上的單側幕上血腫；去除骨瓣后，腦組織向減壓骨窗膨出，代償了顱腔內容積，充分降低顱內壓，解除了腦疝對腦干的壓迫，有效保護了腦功能，同時由于骨瓣較大，壓力的分散作用，不易術中腦膨出而形成切口疝；骨窗下緣低，能夠徹底清除前、中顱窩底部病灶，減輕或去除腦干受壓情況，對于發生腦疝的患者，可以用腦壓板輕輕抬起顳葉，有利于腦疝復位；由于骨窗鄰近矢狀竇和乙狀竇，有利于術中控制矢狀竇、橋靜脈以及巖竇撕裂及乙狀竇出血，從而避免遺漏血腫，減少遲發性血腫的發生；蝶骨棘的咬除，充分解除了側裂區血管的壓迫，明顯改善側裂區血管的供血和靜脈的回流狀況，減少腦組織的繼發性損傷；由于縫合了硬腦膜，減少了腦的脊液漏及癲癇的發生率^[1~4]。本組患者全部按照美國標準大骨瓣開顱行手術治療，術后遲發性血腫、切口疝、術后腦脊液漏及癲癇的發生率明顯低于以往傳統的額顳頂開顱術。且明顯降低患者的死亡率及傷殘率。

腦外傷的治療是一個系統的治療，特重型腦外傷更不例外。此類病人術后加強病情觀察，在血氣監測下盡早行氣管插管，保持呼吸道通暢，顱內壓的有效控制，冬眠控溫、激素、積極抗感染，早期應用抗癲癇藥物，及時糾正水、電解質、酸堿代謝平衡，神經營養藥物應用，預防各種并發癥，早期高壓氧等綜合治療等等，都是是減少死亡率、傷殘率，提高救治成功率和生活質量的關鍵。其中冬眠合并控制體溫治療更是早期搶救中的一個行之有效的措施。冬眠療法和亞低溫冬眠療法廣泛成功應用于重型顱腦外傷的救治^[1，8]。冬眠合并控制體溫療法是指在冬眠的同時以物理降溫或藥物降溫方法將患者體溫控制在35℃～36℃之間，依病人病情恢復情況持續冬眠3～7天。這樣不僅可以有效降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸堆積，保護血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內源性毒物對腦細胞的損害作用，同時還可以減少鈣離子內流，減少腦組織結構蛋白破壞，促進腦細胞結構和功能修復^[5~8]。另外還可以避免標準冬眠亞低溫療法所極易引發心律紊亂、低血壓、凝血障礙等嚴重的甚至致死性并發癥。我們提倡術后盡早開始冬眠并控制體溫治療。由于冬眠治療后血管床會擴張、有效循環容量可出現相對不足，加上手術中的失血等可能引起血壓下降；所以在冬眠治療前就通過中心靜脈壓測定并充分補充有效循環血量。由于患者大多應用呼吸機，所以早期常采用冬眠1號靜滴，杜冷丁有鎮靜鎮痛作用，冬眠效果更好。在病人病情平穩不用呼吸機或停用呼吸機后，為避免使用杜冷丁所引起的呼吸抑制，我們多選用冬眠II號；控制體溫過程中我們采用冰床降溫，具有降溫快、易控制、無凍傷之憂等優點，同時還可應用醇浴，藥物降溫，將溫度控制在35℃～36℃ 之間，一般維持3～7天，在冬眠期間不應用腦興奮劑，以便于讓腦細胞得以充分休息和恢復，使冬眠效果更好。在撤掉冬眠后再應用腦興奮劑和催醒。

在對特重型顱腦損傷患者的救治過程中采用外傷性標準大骨瓣開顱術可以做到充分有效的清除顱內病變和減壓，迅速緩解顱內壓增高及阻斷繼發的腦二次損傷；冬眠配合體溫控制則可以保護腦組織，減輕腦水腫，促進其修復及功能恢復^[5，8]；通過這兩種治療方法的有機結合，較單純采用外傷性標準大骨瓣開顱術治療^[2，4，6]，能降低重型顱腦損傷患者的死亡率、致殘率，提高了成活病人的生存質量。

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(收稿日期：2007-05-04 修回日期：2007-06-26)

(編輯：梁明佩)