非手術治療腰椎間盤突出癥的臨床近況

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥；非手術治療；綜述

文章編號：1003-1383(2007)04-0445-03

中圖分類號：R 681.53

文獻標識碼：A

腰椎間盤突出癥(LIDP)是引起腰腿疼痛的原因之一，臨床上一般采用手術或保守治療方法。李立新等^[1]報道236例腰椎間盤突出癥髓核摘除術后腰痛疼痛為主216例，腰臀疼痛為主20例，且均有L_4~5節段壓痛，說明手術不能使所有患者均解除癥狀，且手術并發癥較多，如神經根激惹、馬尾神經損傷、腦脊液漏等。腰椎間盤突出癥如果沒有明顯的神經受損，一般采用保守治療，國內外學者認為約85%~90%的腰椎間盤突出癥病人經過積極適當的非手術治療均可獲得較滿意的恢復。保守治療方法具有安全、副作用小、療效顯著等特點。目前非手術治療仍為該病的基木治療方法，分析腰椎間盤突出癥非手術治療的發展現狀，有助于尋找安全有效防治該病的方法，從而提高療效。本文就近5年來保守治療LIDP的文獻綜述如下。

一、中藥治療

中藥治療有內服、外用兩種方法，所用的中藥具有溫經散寒，祛風通絡，活血止痛的作用。韋堅義^[2]結合中醫藥理論和實踐所得，將腰椎間盤突出癥分為四個不同的階段：急性疼痛期宜清熱利濕祛風通絡佐安神之劑；方用龍膽瀉肝湯加減；整復期宜祛淤活血止痛佐續筋之劑，方用新傷續斷湯加減；緩解期宜通經活絡佐調理氣血，方用補陽還五湯加減；后期宜益肝腎補氣血柔筋，補虛扶正，參以柔筋之品。曹建恒^[3]認為椎間盤髓核突出，局部脈絡受壓，氣血運行不暢為腰椎間盤突出癥發病機理，故以補中益氣湯補中健脾，益氣固攝中藥，療效顯著。古風交等^[4]認為，腰椎間盤突出癥多因勞累過度，腎精虧損，日久氣滯血淤，經絡不通。“不通則痛”，“不榮則痛”，用桃紅四物湯養血、活血，六味地黃湯補腎益精，佐以全蝎、蜈蚣、杜仲以通絡、壯筋骨而達補腎活血通絡止痛之效。段戡等^[5]通過對1283例患者的證候分型進行統計分析后，認為氣滯血瘀型和肝腎虧虛型是兩種最常見的證型，其病機是肝腎虧虛、氣滯血瘀，以及風寒濕熱阻絡，其核心是經氣不利，內治之法應以補益肝腎、溫經通絡、活血化瘀、行氣止痛為主。蔡福才^[6]認為腎虛是發病關鍵所在，風寒濕熱，痹阻經絡而發病。在常規治療基礎上加用中藥竹簽湯治療，認為竹簽湯有補肝腎骨，強筋骨，祛風除濕，活血止痛之功效。本方補而不膩，攻而不過，經臨床驗證，對腰突出癥所致腰痛療效確切，未發現副作用，值得推廣運用。

中藥外治法是采用傳統的中藥外敷、膏藥外貼、熏洗等方法，使藥物通過皮膚作為媒介，滲入到病灶自達病所，能較好地起到緩解炎癥，減輕癥狀的作用。彭海東等^[7]以中醫中藥理論為指導，采用以蜈蚣、全蝎等為主要成分制成的筋骨疾痛消，穴位敷貼，中藥透皮吸收，用于治療LIDP患者42例，證明該藥具有祛風寒，活血化瘀，軟堅散結，通絡止痛的功效，取得了良好的臨床療效。萬于軍等^[8]在臨床研究中發現，中藥氣化熱療結合辨證論治內服中藥治療組療效明顯優于單用內服中藥組，證明中藥汽化熱療與中藥內服治療腰椎間盤突出有良好協同作用。黃賢武等^[9]采用特制的“椎間盤膏”治療LIDP，椎間盤膏組成：全蝎、炮山甲、三七、雪上一枝蒿、生南星、生半夏、生川烏、生草烏、北細辛、乳香、沒藥、血竭、蘄蛇、蜈蚣、威靈仙、白芥子、白芷、人參、杜仲、麝香等中藥，按膏藥常規制法配制而成。此膏藥具有活血化瘀，軟堅散結，搜風通絡，消腫鎮痛，補腎固本之功，用時加熱外敷腰椎病變部位或相關的經穴，3 d換藥1次，10次(即1個月)為1療程，通過對80例椎間盤膏治療LIDP患者的觀察，有效率86.25%。證明椎間盤膏對腰椎間盤突出癥是行之有效的治療方法，有助于改善臨床癥狀和體征，促使患者早日康復。

二、牽引療法

牽引療法具有簡便、經濟、療效肯定等特點，在臨床上廣泛運用，但目前學者們對牽引體位、重量，腰椎牽引適應證的選擇等有不同的看法。近年三維牽引相關報道較多，大多探討牽引方式、力度及速度等與療效的相關性，經影像學實驗觀測顯示其療效可能與椎間盤突出癥的病理性間隙變化有關^[10]。腰椎牽引利用“筋能束骨”的原理，恢復椎間盤的高度，糾正后關節錯位，使后關節間隙增大，消除對脊神經后內側支的壓迫，緩解腰部肌肉痙攣。臨床多采用電動牽引床行腰椎骨盆牽引法，體位有仰臥和俯臥兩種，以仰臥位多取。牽引須根據患者體格差異調整牽引質量、時間、次數，充分發揮牽引的有效治療作用。牽引后絕對臥床休息1~2周。吳煌玉^[11]采用多功能床牽引，治療腰椎間盤突出癥323例，總有效率為89%。彭建華等^[12]采用杭州力勝三維牽引治療床治療LIDP 261例，總有效率99%，認為三維牽引治療床是根據生物力學和中西醫正骨復位原理，微電腦控制，將牽引旋轉、伸屈側彎能融為一體，其作用為：①松馳腰肌，解除肌肉痙攣；②恢復脊柱的正常生理曲度，使腰椎間隙增大，前后縱韌帶拉緊，使椎間隙內形成負壓，利于突出物的還納；③牽引使腰椎小關節細微的錯位得以整復，恢復脊位系統內外平衡。認為該治療方法具有操作簡單，痛苦小，費用低，較安全，尤其適合年齡大，體質差，多節段突出者，手術禁忌證者。但對心臟病，骨質疏松癥患者慎用本法。馮曉飛等^[13]利用泰洲DFS-300型快速牽引床，配合藥物治療腰椎間盤突出癥280例，臨床治愈163例(牽引1次80例，牽引2次58例，牽引3次25例)，顯效52例，占19%，好轉42例，占15%，無效23例(8%)，總有效率92%。

三、推拿治療

推拿療法被認為是目前保守治療中最有效的方法之一。醫者采用各種手法施于病者身體的某個特定部位，進行一種良性的物理性刺激，能宣通經絡，活血止痛，消除痙攣，解除神經血管束的卡壓。手法通過似脈沖狀擠壓淋巴管，通過神經系統的作用，能使局部淋巴管擴張，增加局部淋巴液的循環，改善局部組織的營養和代謝，有利于損傷組織水腫和病理產物的吸收和消除。按抖、后伸牽引、斜扳、直腿抬高扳足、屈膝屈髖按壓、抖腿等手法，松動上下關節突，可使神經根管容積擴大，神經根產生移位，小關節的粘連獲得松解，迫使髓核還納、復位，重新獲得椎間盤在空間力學上的平衡狀態。生物力學試驗及臨床實驗顯示斜扳手法可使椎板發生位移，較大幅度地松動上下關節突之間的關系，使椎間孔形態發生變化，緩解神經根受壓及粘連^[14]。國內有作者^[15]對于牽板手法治療的86例患者經脊髓造影，CT，MRI檢查前后對照結果發現突出的椎間盤影像大小形態及部位均無確認的明顯變化，提示手法推拿治療是突出物的“變位”作用達到神經根的松解而非髓核的復位還納。至于推拿手法是否可使突出的椎間組織回納復位，至今仍有爭議。有實驗報道突出椎間盤在MRI影像學上的縮小是炎性水腫的吸收及膨脹的髓核組織脫水，后期是自然消退過程，不是椎間盤的簡單還納^[16]。陳祖平^[17]以夾脊推拿法治療本病293例，其具體治療方法有夾脊點撥振揉、夾脊捋順推擠、頂脊旋腰糾偏、壓脊平推復原、托脊屈身復位、伸脊旋轉復位法。12次為1療程，結果總有效率為97%。王冬生等^[18]手法治療急慢性腰椎間盤突出癥223例，具體治療方法有松腰、斜扳扭腰、牽引扳腿、擠壓屈腰、整理治療；結果：臨床治愈137例，占61%；顯著好轉27例，占12%；好轉53例，占24%；無效6例，占3%。

四、藥物局部注射治療

壓痛點、發病病灶和相關部位采用藥物局部注射療法，消除肌緊張、肌痙攣，恢復和保護局部組織損傷而導致的神經病理改變，防止椎周軟組織粘連形成。張文四等^[19]采用“腰寧射液”神經根加壓注射80例，結果總有效率98.75%。近年來，臨床上采用硬膜外注入法治療腰椎間盤突出癥，使藥物可直接到達突出椎間盤引起的炎性病灶周圍，更集中有效地消除炎癥。陳谷才等^[20]采用曲安縮松側入法注入硬膜外腔治療腰椎間盤突出癥 120例，總優良率80%。白金平等^[21]采用2%利多卡因、維生素B1、維生素B12、醋酸強的松龍進行硬膜外給藥，配合振動推拿治療，優良率91.2%。在穴位上注射藥物，兼有穴位刺激和藥物的雙重作用，潘氏^[22]選用甲鈷胺注射液(彌可保)500 mg用NS稀釋成3 ml，以L₄~S₁夾脊、腎俞、阿是穴為主穴；殷門、委中、承山、陽陵泉、陽交、懸鐘為配穴，選主配穴共2組，每組2穴，2組穴替，隔日1次，10天后30例中治愈25例，好轉4例，無效1例。樂氏^[23]選用丹參注射液4 ml穴注患椎上下雙側的華佗夾脊穴，每穴1 ml配合針刺秩邊、環跳、委中、承山、絕骨、昆侖等，隔日1次。治療56例，治愈7例，顯效39例，有效5例，無效5例。肖啟龍等^[24]選用美國 COOK公司DON S-25-CURVE型彎頭穿刺套針，距中線約8~10 cm，沿病變間盤矢狀面50~60度角穿刺，針尖刺到纖維環時，拔出內針芯，插入彎頭穿刺針，沿椎體后緣直接進入突出物局部。經影像確定位置后，注入1%利多卡因約1 ml，將注射用膠原酶600 u用生理鹽水3 ml稀釋后，直接注入突出物局部組織內。通過對50例病例的臨床實踐和對比分析，總結出了突出物內局部注射膠原酶治療“腰突癥”這一治療方法，改變了傳統膠原酶直針注射所存在的缺陷，如給藥路徑長，藥物彌散，膠原酶不能直接浸潤在突出物組織內等。通過采用突出物內局部注射膠原酶治療腰突癥，可以有效縮短給藥途徑，藥物不彌散，與突出物直接接觸，從而迅速溶解突出物，解除突出物對硬膜囊及神經根的壓迫，松解突出物與神經根之間的粘連，消除水腫，達到治療作用。

五、針灸及理療

針灸治療腰椎間盤突出癥是根據人體經絡中的經脈、經別與奇經八脈、十五絡脈，縱橫交錯，入里出表，通上達下的生理結構特點而采用的治療方法。經絡具有聯絡臟腑，溝通腰竅，運行氣血，濡養周身，抗御外邪，保衛機體的功能。胡延民等^[25]采用電針治療腰椎間盤突出癥 200例，取穴：腎俞、大腸俞、關元俞、環跳、殷門、風市、委中、承山、陽陵泉；使用疏密波，結果治愈180例，好轉16例，未愈4例，總有效率98% ，認為電針刺激持久，針感強烈，療效好。郭會卿^[26]針刺腰夾脊穴治療腰椎間盤突出癥86例，將腰椎間盤突出癥的患者隨機分為兩組，分別用針刺腰夾脊穴和常規針刺治療。結果顯示：兩種方法治療腰椎間盤突出癥都取得了較滿意的療效，兩組療效無顯著性差異(P>0.05)，表明針刺腰夾脊穴對治療腰椎間盤突出癥有較好的療效。王佩玲^[27]運用平衡針法，針刺臀痛穴、腰痛穴等平衡穴位，配合電針夾脊穴治療腰椎間盤突出癥，取得理想治療效果，認為平衡針療法能較好改善腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀和體征，如果配合夾脊穴電針治療，能取得理想的治療效果，患者普遍反應良好。李氏^[28]以針刀療法，若腰部疼痛則取相應腰椎間盤突出部位的華倫夾脊穴、腰眼、棘間阿是穴。若臀部疼痛，則大部分在骼棘下約2.5 cm處取穴，臀部阿是穴、環跳，下肢疼痛則取承扶、殷門、承山穴下2 cm、阿是穴。501例中，痊愈 414例，顯效 4例，好轉 25例，無效21例。朱氏等^[29]以腹針治療腰突癥，主穴取水分、氣海、關元，對急性腰椎間盤突出者可配人中、印堂，陳舊性腰椎間盤突出者配雙側氣穴，以雙腰痛為主者可配雙側外陵、氣穴，合并坐骨神經痛者可配雙氣旁、患側外陵、下風濕點(氣海旁開2.5寸)、下風濕下點(門旁開3寸)。并以傳統針灸組對照，結果腹針組痊愈率54%，對照組痊愈率32%。經統計學處理，兩組治愈率比較具有顯著性差異，腹針組優于傳統針灸組。理療是利用電流、熱能、微波、紅外線、超聲波、磁療等作用于腰部患處，刺激神經修復再生，興奮肌肉，軟化疤痕，松解粘連，促進局部微循環，改善組織營養供給，祛除致病因子，達到消腫止痛的目的。呂新石等采用科利福特頻譜將中藥離子直接透入病灶治療腰椎間盤突出癥 103例，有效率達98. 1%。胡志剛^[30]采用理療、電療、電針灸綜合治療22例病人，治愈18例，占85.7%；好轉3例，占1.4%；無效1例，占0.47%。黃氏等^[31]選腎俞、命門、腰陽關、關元俞、L₃~S₁夾脊穴、阿是穴、秩邊、環跳、殷門、風市、委中、陽陵泉、承山針刺，并加藥艾懸灸治療80例，治愈67例，好轉9例，無效4例。艾灸加強了溫通經脈、活血散疲的作用，故對寒濕型、寮滯型更為適宜。

綜上所述，綜合療法療效確切，適用于大部分椎間盤突出癥患者。中藥治療、牽引、手法、封閉是最常用的具體治療方法。腰椎間盤突出癥的保守治療具有極大的優越性，近年來國外也開始重視非手術治療。但腰椎間盤突出癥的嚴重程度會影響保守治療的效果。腰椎間盤突出癥的發病機制為多因素，癥狀體征也不盡相同，單用某一、兩種治療方法難以提高療效，綜合療法正成為治療本病的發展趨勢。非手術治療主要通過臥床休息、藥物、推拿、手法、牽引、藥物及功能鍛煉等手段，改善局部微循環，促使炎性反應物代謝與排泄，糾正腰椎小關節紊亂狀態，調整力學平衡等提供自身修復的有利條件。但因非手術治療無法徹底解除神經根機械性壓迫，不能擴大狹窄的椎管及神經根管，松解神經根粘連等，故有其局限性。掌握好適應證，注重非手術治療時間與療效的聯系性，各法合理組合綜合運用，分期辨型施治有助于提高療效。腰椎間盤突出癥治療方法的選擇，需要結合醫者臨床的經驗。臨床上非手術治療腰椎間盤突出癥報道較多，但在根本上改善突出物位置方面，還有待進一步臨床研究。

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(收稿日期：2007-03-15 修回日期：2007-07-19)

(編輯：潘明志)