激素與ＣＯＰＤ患者院內下呼吸道真菌感染的相關性

【摘要】 目的 探討激素使用時間長短與慢性阻塞性肺疾病患者院內下呼吸道真菌感染的關系。方法 回顧分析激素使用及其時間長短與COPD患者院內下呼吸道真菌感染發生的情況。結果 使用激素與未使用激素的COPD患者其院內下呼吸道真菌感染的發生率分別為17.58%、6.12%，兩者間比較差異有高度顯著性(P<0.01)，激素使用<3天與7～13天比較有高度顯著性差異(P<0.01)；3~6天與14～21天比較也有顯著性差異(P<0.05)。結論 使用激素增加了COPD下呼吸道真菌感染的風險，而激素使用時間越長，發生院內下呼吸道真菌感染的風險越高。

【關鍵詞】 激素；慢性阻塞性肺疾病；下呼吸道；真菌感染

文章編號：1003-1383(2007)04-0394-02

中圖分類號：R 560.379

文獻標識碼：A

慢性阻塞性肺疾病(COPD) 患者，由于激素的使用，醫院內下呼吸道真菌感染率增加，導致住院時間延長，甚至威脅患者生命。此類研究既往文獻報道較少，為探討激素使用及其時間長短與COPD患者院內下呼吸道真菌感染的相關性，現將我院2001年1月至2006年6月收治的使用激素的COPD患者182例，其中發生院內下呼吸道真菌感染32例的情況分析如下。

資料與方法

1.一般資料 本組COPD患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》^[1]，其中男19例，女13例，年齡42～82歲，平均64.6歲，所有患者病程均為5～10年，Ⅰ型呼吸衰竭8例，Ⅱ型呼吸衰竭19例，在入院48小時內痰真菌培養均陰性。同期收治的未使用激素的COPD患者1078例，其中發生院內下呼吸道真菌感染66例。兩組患者的基礎疾病、并發癥、呼吸衰竭發生情況及抗感染、治療呼吸衰竭、營養支持等治療措施差異無顯著性，具有可比性。

2.下呼吸道真菌感染的診斷標準 參照中華醫學會呼吸病分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》、《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》^[2，3]：①患者存在真菌感染的基礎疾病；②存在真菌感染的誘發因素，如癌癥的化療、長期應用激素、長期應用廣譜抗生素等；③住院3天后出現的發熱、咳嗽、胸痛、痰血等；④胸部X線或CT檢查肺部出現斑點或斑片狀陰影，典型的肺部曲菌感染的新月形變化；⑤患者晨起清水漱口后，深部咳出的痰液或吸痰管吸出的痰液收集于無菌痰盒中送檢，連續兩次或兩次以上培養出真菌確診為肺部真菌感染。

3.方法 通過回顧分析對比使用激素的COPD患者并發院內下呼吸道真菌感染與同期收治的未使用激素的COPD患者院內下呼吸道真菌感染的發生情況，激素使用不同時間的COPD患者院內下呼吸道真菌感染發生率的對比。以了解激素使用與下呼吸道真菌感染的相關性。

4.統計學處理 所得數據為多組間發生率的比較，采用χ2檢驗，P<0.05有統計學意義。

結果

1.激素使用與下呼吸道真菌感染的關系 本組使用激素的COPD患者182例，其中并發院內下呼吸道真菌感染32例，發生率17.58%，同期收治未使用激素的COPD患者1078例，其中并發院內下呼吸道真菌感染66例，發生率為6.12%，兩者比較有顯著性差異(χ2=28.51，P<0.01)，使用激素增加了COPD患者院內下呼吸道真菌感染的風險。

2.激素使用時間與下呼吸道真菌感染的關系 分析結果表明：使用激素<3天與3～6天、3～6天與7～13天、7～13天與14～21天的依次比較，下呼吸道真菌感染的發生率差異無顯著性(P>0.05)，表明激素使用時間相差少于1周時，下呼吸道真菌感染的發生的風險無顯著性差異；3～6天與14～21天比較，χ2=5.78，P<0.05，差異有顯著性；<3天與7～13天、<3天與14～21天比較，χ2值分別13.59、18.63，P均<0.01，有高度顯著性差異(見表1)。表明激素使用時間越長，發生院內下呼吸道真菌感染的風險越高。

討論

真菌廣泛分布于自然界，常寄生于人體的皮膚、黏膜上，多為內源性條件致病性真菌，當機體免疫力下降或菌群失調時可侵襲機體、引起感染。深部真菌感染一旦發生，則導致病情復雜，診治不易，病死率高，即所謂“終末感染”^[4]。目前醫院真菌感染的危險因素較多，大致分為兩方面：一為宿主因素，如年齡、性別、種類、免疫功能及基礎疾病等；另一為醫源性因素，如醫療操作、住院天數、治療方法及抗生素和免疫抑制劑使用等。本組病例主要分析激素使用及使用時間，而其危險因素與文獻報道基本一致。

有報道^[5]呼吸系統基礎疾病為下呼吸道真菌感染的最常見易感因素。COPD患者由于下呼吸道局部黏膜和結構破壞，氣道黏膜萎縮，黏膜內杯狀細胞及黏液腺細胞數量增多，分泌物增多且黏稠，上皮細胞的纖毛變性、倒伏、數量減少、以及運動失調等，導致呼吸道清除功能降低，局部免疫和防御屏障功能降低，再加上反復下呼吸道感染，分泌物積聚，氣道阻塞，導致真菌易于生長。COPD合并呼吸衰竭患者由于缺氧導致的胃黏膜病變，并發上消化道出血時常大量應用H2受體阻斷劑、制酸藥，使胃內pH值升高而有利于胃腸道內真菌滋生，一旦返流入口腔被吸入下呼吸道，也可造成下呼吸道的真菌感染。

激素能抑制炎癥反應，使吞噬細胞功能減弱，中性粒細胞溶酶體膜穩定，阻止酶的釋放，使細胞與液體滲出減少，纖維的形成和創傷修復遲緩；影響淋巴細胞的結構與功能，使抗體的形成減少，因而宿主的抗原抗體反應降低；抑制了干擾素的形成和活性^[6]，從而對進入支氣管黏膜及肺泡的真菌孢子、芽胞管及菌絲的殺滅與吞噬及溶解作用變弱，甚至功能喪失，以致真菌孢子大量繁殖，誘發下呼吸道真菌感染。本組資料顯示使用激素的COPD患者并發院內下呼吸道真菌感染的發生率為17.58%，而未使用激素的COPD患者并發院內下呼吸道真菌感染的發生率為6.12%，兩組間比較有顯著性差異(P<0.01)，表明使用激素增加了COPD患者院內下呼吸道真菌感染的風險。本組資料同時顯示激素使用時間<3天、3～6天、7～13天、14～21天的COPD患者院內下呼吸道真菌感染發生率分別為6.25%、16.67%、33.33%、44.44%，四組真菌感染率隨時間的延長有逐漸升高的趨勢，說明激素使用時間越長，發生院內下呼吸道真菌感染的風險越高。由于醫院內下呼吸道真菌感染起病較隱匿，癥狀和體征往往缺乏特異性，同時由于COPD患者原有臨床表現掩蓋，易造成誤診和漏診，給醫院內下呼吸道真菌感染的早期診斷帶來一定困難。對COPD患者，病情一度好轉后又惡化或體溫下降后又上升者，對于那些經積極抗感染藥物治療效果不佳，反復發熱，咳白色粘液痰或痰中帶血，而又不能用原發病解釋時，特別是使用激素的患者，應高度懷疑醫院內下呼吸道真菌感染可能，盡早作相應檢查，以幫助診斷，及早發現、及早確診、及早治療。

綜上所述，激素使用增加了COPD患者院內下呼吸道真菌感染發生率，激素使用時間越長，發生院內下呼吸道真菌感染的風險越高，因此如何減少激素的使用及縮短激素的使用時間是防治COPD患者醫院內下呼吸道真菌感染的重要環節。

參考文獻

[1]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志，2002， 25(8)：453-460.

[2]中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].現代實用醫學，2002，14(3)：160-161.

[3]蔡映云，任 濤.肺真菌病的診斷和治療進展[J].臨床內科雜志，2001，18(5)：328-330.

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[5]費廣鶴，何源沁.醫院內下呼吸道真菌感染臨床特點分析[J].診斷學理論與實踐，2003，2(1)：43-46.

[6]滕維亞，狄惠芝.深部真菌感染研究進展[J].中華醫院感染學雜志，1999，9(1)：62.

(收稿日期：2007-04-23 修回日期：2007-07-07)

(編輯：崔群飛)

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