不同麻醉方法腹腔鏡下子宮全切對患者紅細胞免疫功能的影響

【摘要】 目的 研究全麻(general anesthesia，GA)和全麻復合硬膜外麻醉(general anesthesia combined with epidural anesthesia，GE)對腹腔鏡下子宮全切術患者紅細胞免疫功能的影響。方法 將40例腹腔鏡下子宮全切術患者分為GA組與GE組各20名。玫瑰花環實驗法檢測術前24 h、術后24 h、術后72 h紅細胞免疫C3b受體(C3bR)花環與紅細胞循環免疫復合物(ICR)花環百分率等紅細胞免疫功能指標。結果 時間與組別的比較，其C3bR及ICR的花環百分率其影響因素差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者C3bR及ICR的花環百分率術前24 h比較差異無顯著性(P>0.05)，兩組患者術后24 h與72 h的C3bR及ICR的花環百分率均比術前顯著降低(P<0.05)；術后24 h與72 h比較，GA組與GE組患者C3bR及ICR的花環百分率下降比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，以GA組下降更明顯(P<0.05或<0.01)。結論 GE對患者紅細胞免疫功能損害小于GA，更加適合在腹腔鏡下子宮全切術中應用。

【關鍵詞】 全身麻醉；硬膜外阻滯；子宮全切術；免疫功能

文章編號：1003-1383(2007)04-0384-02

中圖分類號：R 614.42

文獻標識碼：A

紅細胞免疫是目前免疫學領域中一個較新的研究內容。紅細胞具有很多與免疫有關的物質，如CR1、CR3、LFA-3、DAF、MCP、SOD酶等，不僅具有識別、黏附、殺傷抗原，清除免疫復合物，參與機體免疫調控的作用，而且其自身存在完整的自我調節控制系統，是機體免疫系統的重要組成部分^[1，2]。手術麻醉可引起機體發生一系列免疫功能的變化^[3]。但是，不同麻醉方法手術對機體紅細胞免疫功能影響如何，臨床上報道很少。筆者選擇40例子宮全切術患者，前瞻性對比研究不同麻醉方法對紅細胞免疫功能的影響，報告如下。

資料與方法

1.一般資料 2005年3月~2007年3月入我院擇期腹腔鏡下子宮全切術患者40例。無明顯肝、腎功能以及凝血功能異常，無免疫、內分泌疾病史，未接受過影響免疫及內分泌功能治療。將患者隨機分為全麻組(GA)和全麻復合硬膜外麻醉組(GE)，每組20例。GA組平均年齡48.0±8.6歲，其中肌瘤17例，腺肌病3例，平均手術時間141.8±17.4 h，術中出血量122.5±68.1 ml，手術后病率為10%(2/20)。GE組平均年齡46.8±7.3歲，其中肌瘤18例，腺肌病2例，手術時間148.5±18.3 h，出血量為117.9±64.4 ml，手術后病率為5%(1/20)。兩組患者年齡，病種分布，手術時間、術中出血量及手術后病率比較差異無統計學意義(P >0.05)。

2.麻醉方法 麻醉前所有病人均肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。GE組選擇椎間隙行硬膜穿刺，向頭端置管，注入2%利多卡因3 ml作試驗劑量，確定硬膜外穿刺成功后經硬膜外導管一次性注入0.5%羅哌卡因15 ml，麻醉平面達T₆~L₅左右后開始全麻誘導。依次靜注咪唑安定0.06 mg/kg，芬太尼4 g/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg和異丙酚2.5 mg/kg。氣管插管后行機械通氣，呼吸頻率12次/min，潮氣量8 ml/kg。持續吸入1%～2%異氟醚維持全麻，間斷注射維庫溴銨維持肌松，必要時硬膜外追加0.5%羅哌卡因5~8 ml。GA組不用硬膜外阻滯，全麻誘導和維持方法同GE組，但異氟醚濃度加大。腹腔鏡及外科操作均為常規方式。術中靜脈輸液以林格氏液為主，均不輸血。

3.觀察項目 觀察兩組病例的手術時間、手術中出血量(采用負壓吸引器吸收手術創面的血液統計術中出血量)以及手術后病率(手術后24～48 h體溫超過38℃)情況，并記錄術前24 h、手術后24 h及72 h所有病例紅細胞免疫功能。具體包括：紅細胞免疫C3b受體(C3bR)花環百分率；紅細胞循環免疫復合物(ICR)花環百分率。

4.紅細胞免疫功能測定 取術前24 h、術后24 h及72 h所有病例靜脈血10 μl，置于含營養液的試管內。將紅細胞稀釋成(1.2×107/ml)懸液待用。再將致敏凍干酵母菌用生理鹽水1 ml溶解成(1.2×105/ml)懸液，再分別每管加0.05 ml冰凍備用，再加C3b致敏凍干酵母菌懸液0.05 ml混勻，37℃水浴箱30 min，取出后涂片，37℃孵育暗干，瑞氏染色，油鏡下計數200個紅細胞，凡結合2個以上酵母菌為陽性，再計數C3bR花環百分率。ICR花環試驗使用未致敏酵母苗懸液，其他操作與檢測C3bR方法相同。所用試劑(補體致敏的酵母菌試劑盒、補體未致敏的酵母菌試劑盒)均由周思朗博士饋贈。

5.統計學處理 計量數據采用均數±標準差表示，采用重復測量方差分析，進一步分析同時間點組間或者同組別內不同時間點差別采用單因素方差分析或者獨立樣本t檢驗，以P<0.05為有統計學意義。所有統計分析均采用SPSS 11.1軟件包進行。

結果

紅細胞免疫功能比較：重復測量分析發現， F=12.364，P<0.01(時間)；F=7.601，P<0.01(組別)，時間與組別的比較，其C3bRR和ICR的花環百分率的影響因素差異有統計學意義。兩組患者C3bR的比較及ICR的花環百分率術前24 h比較差異無顯著性(P>0.05)，兩組患者術后24 h、72 h后C3bR及ICR的花環百分率比術前均顯著降低(P<0.05)；手術24 h與72 h后比較，GA組與GE組患者C3bR及ICR的花環百分率下降差異均有統計學意義(P<0.05或<0.01)，以GA組下降更明顯，見表1。

討論

“紅細胞免疫系統(Red Cell Immune System，RCIS)”概念的提出，更新了人們對紅細胞功能的認識。紅細胞的免疫功能包括：①參加免疫過程，包括清除循環免疫復合物，增強吞噬細胞的吞噬功能，識別、儲存、提呈抗原，發揮效應細胞樣作用等；②免疫調控作用，包括調控免疫復合物，調控淋巴細胞及細胞因子，調控吞噬細胞，調控補體、NK細胞與LAK細胞活性等^{[1，2，4，5]}。

關于麻醉與手術對機體免疫功能的影響已經有不少研究^[3，6]。一般認為，麻醉和手術是特殊性質的創傷，一定程度上可以抑制機體免疫功能。腹腔鏡下全子宮切除術對機體損傷較常規手術小，應用越來越廣泛，而不同麻醉方式對全子宮切除術患者紅細胞免疫功能的影響鮮有報道。本實驗研究采用不同麻醉方式對子宮全切手術患者紅細胞免疫功能的影響，發現：麻醉與手術后C3bR及ICR的花環百分率都有顯著下降；全麻復合硬膜外麻醉相對全身麻醉對患者C3bR及ICR的花環百分率下降幅度相對較小。

紅細胞膜表面C3b受體活性和受體結合免疫復合物能力是紅細胞免疫功能的主要方面。C3bR反映紅細胞C3b受體活性，ICR反映結合免疫復合物能力，是臨床上評價紅細胞免疫功能的主要指標。兩項指標都低下多為紅細胞膜C3bR受到破壞和影響所致，為原發性紅細胞免疫功能低下；前者降低而后者增高是由于CIC增加，紅細胞黏附IC過多引起，為繼發性紅細胞免疫功能低下^[7，8]。本實驗表明，麻醉與手術可以造成患者原發性紅細胞免疫功能低下，且全麻復合硬膜外麻醉相對全身麻醉對患者紅細胞免疫功能影響較小。紅細胞免疫功能相對保持穩定，并與患者性別、年齡與健康因素密切相關。手術、創傷、感染、貧血、氧自由基、紅細胞衰老等^[9]。本實驗中不同麻醉方式組患者間年齡，病種分布，手術創傷強度，出血量等因素差異不顯著，說明麻醉方式不同是不同組間患者紅細胞免疫功能出現差異的主要原因。說明在子宮全切手術中采用全麻復合硬膜外麻醉比較全身麻醉有更大的優勢。

全麻復合硬膜外麻醉影響紅細胞免疫功能較小，可能與患者神經內分泌系統對紅細胞免疫功能的調控有關。人紅細胞膜上存在P-內啡肽受體，P-內啡肽對紅細胞免疫功能有雙重調節作用，即EIF隨P-內啡肽的增加而增強，但超過一定范圍，則隨P-內啡肽含量的增加EIF反而降低。麻醉過程可通過P-內啡肽調節作用影響紅細胞免疫功能^[9]，但影響的具體過程尚不清楚。

參考文獻

[1]Lawrence Petz，H.Hugh Fudenberg.Immune Adherence Reactions of Human Erythrocytes Sensitized with Complement In Vitro and In Vivo[J].J.Immunol，1971，107：1714 -1722.

[2]J Miyaike，Y Iwasaki，A Takahashi，et al.Regulation of circulating immune complexes by complement receptor type 1 on erythrocytes in chronic viral liver diseases[J].Gut，2002，51(10)：591-596.

[3]黃小彬，黃中華.麻醉對免疫功能的影響[J].醫學文選，2006，25(4)：879-881.

[4]S.Oudin，M.Tonye Libyh，D.Goossens，et al.A Soluble Recombinant Multimeric Anti-Rh(D) Single-Chain Fv/CR1 Molecule Restores the Immune Complex Binding Ability of CR1-Deficient Erythrocytes[J].J. Immunol.2000，164(2)：1505.

[5]Silvia Corinti，Laura Chiarantini，Sabrina Dominici，et al.Erythrocytes deliver Tat to interferon-treated human dendritic cells for efficient initiation of specific type 1 immune responses in vitro[J].J Leukoc Biol，2002，71(4)：652.

[6]楊 萍，譚冠先.麻醉對天然免疫有關細胞因子的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2006，27(2)：115-117.

[7]Martin Shapiro.Enhancement in activity of homologous and heterologous haculobiruses infectious tu beet arrayworm (Lepidoptera：Netuidae) by a optical brightener[J].J.econ.entomol，2000，93(3)：572-576.

[8]徐海花，牛鐘相，張萬福，等.紅細胞免疫功能的研究進展[J].山東農業大學學報(自然科學版)，2004，35 (1)：150-155.

[9]唐建國，薛張綱，繆長虹.靜脈麻醉藥對紅細胞免疫黏附功能的影響[J].麻醉與監護論壇，2003，10(2)：107-109.

(收稿日期：2007-05-22 編輯：梁明佩)

“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文”