下肢多發(fā)骨折并脂肪栓塞綜合征一例

【關(guān)鍵詞】 下肢骨折；脂肪栓塞綜合征

文章編號：1003-1383(2007)04-0490-01

中圖分類號：R 681.8

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

病歷介紹

患者男性，23歲，外傷致左下肢疼痛、流血、活動障礙5小時入院。入院查體：生命征正常，神清，頭顱五官端正，心肺腹未見異常，左小腿前內(nèi)側(cè)有4×2.5 cm傷口，脛骨骨折外露，左大腿中段腫脹、畸形、壓痛、有異常活動及骨擦感，左足背動脈搏動良好，感覺正常。入院血常規(guī)：WBC 18.2×10⁹/L，RBC 4.19×10¹²/L，HGB 115 g/L，Plt 244×10⁹/L。X線提示：左股骨中段粉碎性骨折、左脛腓骨中段粉碎性骨折、左髖臼骨折。入院診斷：①左脛腓骨中段粉碎性開放性骨折；②左股骨中段粉碎性閉合性骨折；③左髖臼骨折。入院后即做好術(shù)前準(zhǔn)備，在連續(xù)硬膜外麻下行左脛腓骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中患者出現(xiàn)意識改變，神志不清，呼吸急促，R 35次/分，血氧下降，加大給氧量后血氧僅為80%左右，心率130～145次/分，血壓尚正常，在120/75 mmHg水平，考慮為失血性休克可能，即迅速完成脛骨手術(shù)，并輸同型濃縮紅細(xì)胞2U，輸血后患者意識未恢復(fù)，呼吸仍急促，血氧仍為80%左右，約術(shù)后4小時，患者意識障礙加深，并出現(xiàn)口吐泡沫狀痰，血氧逐漸下降，最低達(dá)30%，加大給氧亦無效果。查體：R 41次/分，P 145次/分，Bp 120/80 mmHg，深昏迷，瞳孔等大等圓、直徑3 mm，對光反射靈敏，口腔有泡沫狀粉紅色痰，兩肺可聞大量濕啰音，呼吸音弱，心腹未見異常。考慮為脂肪栓塞綜合征可能，立即予吸痰，氣管插管，呼吸機(jī)間歇正壓通氣，中流量給氧，血氧回升到90%，同時靜滴氫化可的松、低分子右旋糖酐、極化液，并預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，使用抗生素及對癥支持等處理。患者血氧回升到100%，兩肺濕啰音逐漸消失，呼吸逐漸平穩(wěn)，第2天撤離呼吸機(jī)，神志慢慢恢復(fù)，第3天拔除氣管導(dǎo)管，生命征穩(wěn)定，搶救成功。患者病情變化后復(fù)查血常規(guī)：WBC 8.4×10⁹/L，RBC 3.35×10¹²/L，HGB 100 g/L，Plt 89×10⁹/L。血小板明顯下降，第2天胸部皮膚可見多個皮下出血點(diǎn)，病情穩(wěn)定后胸片檢查未見異常，頭顱CT正常。

討論

脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome，F(xiàn)ES)是外傷骨折后嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率占下肢長骨干骨折的0.5%～2%，若下肢與骨盆同時骨折者，其發(fā)生率可達(dá)5%～10%^[1]，死亡率為0.1%～5.5%，有的高達(dá)50%～62%^[2]，其栓子來源及發(fā)病機(jī)理有多種理論，主要有機(jī)械學(xué)說及化學(xué)毒素學(xué)說；其臨床表現(xiàn)差異很大，可分為暴發(fā)型、完全型和不完全型三種類型；一般病例可有4 h～15 d的潛伏期(平均約為46 h)，80%病例于傷后48 h內(nèi)發(fā)病^[2]。本病例為傷后約10 h發(fā)病。在診斷上目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多采用Gurd標(biāo)準(zhǔn)^[1]，概括來說對于骨折病人無顱腦和胸部損傷而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)癥狀，伴有或不伴有皮下出血、血小板減少等即可考慮該病。該病應(yīng)爭取早診斷、早治療，降低死亡率。治療以對癥為主，主要是對重要臟器(肺、腦)的保護(hù)，尤其把糾正低氧血癥、支持呼吸功能作為重點(diǎn)。輕型可鼻管或面罩給氧，重型則需氣管插管使用呼吸機(jī)，一般主張采用定容或定壓呼吸機(jī)，用中濃度給氧作間歇正壓通氣，保持呼吸率12～18次/分，當(dāng)肺部癥狀改變，呼吸率正常，血氧正常，可逐步間歇停用呼吸機(jī)。藥物主要是使用激素，常用為氫化可的松，提倡早期大劑量應(yīng)用，一般主張在呼吸氣短時即應(yīng)用，一旦肺炎形成即無效，不宜長期使用。本例患者使用激素后癥狀即明顯緩解；同時靜滴低分子右旋糖酐、極化液，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、輸血糾正貧血及對癥支持治療。在該病的預(yù)防上，對骨折進(jìn)行確實(shí)的外固定十分重要，骨折部位如果固定不良，搬動病人時易誘發(fā)本病，另外預(yù)防感染及防治休克對該病預(yù)防亦很重要。

參考文獻(xiàn)

[1]王戰(zhàn)朝.現(xiàn)代創(chuàng)傷與急救[M].北京科學(xué)技術(shù)出版社，1991，56-59.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，287.

(收稿日期：2007-05-08 編輯：梁明佩)