乙肝“健康”攜帶者用不用治療？

Q：乙肝病毒攜帶者名稱為什么總有變化？

A：我國人群乙型肝炎病毒（HBV）總感染率為57.63%～58.20%。約1.3億左右為HBV攜帶者。過去對于攜帶者曾經有過幾種不同叫法，如“表面抗原健康攜帶者、無癥狀表面抗原攜帶者”等。隨著肝穿活組織檢查的廣泛開展，人們認識到，所謂“健康”攜帶者并不是沒有病變，其中只有20%左右為真正健康的乙肝病毒攜帶者，其余80％為病毒攜帶形式下的亞臨床型肝炎，即雖沒有癥狀、體征，肝脾B超及肝功能變化，但經肝穿活組織檢查證實肝組織存在炎癥、纖維增生等病理改變。另外，“表面抗原攜帶”這一概念已不能涵蓋所有體內存在HBV者，因為相當一部分表面抗原陰性，但HBV其他標志物陽性的攜帶者被發現。基于這種情況，近年將上述慢性無癥狀表面抗原（HBsAg）/HBV陽性者統一定義為“無癥狀乙肝病毒感染者”較合適，其中包括了慢性乙肝病毒攜帶者、非活動性 HBsAg 攜帶者。

Q：那么，乙肝攜帶者的正確定義是什么？

A：慢性乙肝病毒攜帶者： 血清 HBsAg 和 乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA） 陽性， e抗原（HBeAg） 或e抗體（抗-HBe） 陽性，但 1 年內連續隨訪 3 次以上，血清 谷丙轉氨酶（ALT） 和 谷草轉氨酶（AST） 均在正常范圍，肝組織學檢查一般無明顯異常。對血清 HBV DNA陽性者，應動員其做肝穿刺檢查，以便進一步確診和進行相應治療。 此型攜帶者中，由于病毒復制活躍，約有1／3的人群進行肝活檢時可見肝臟細胞存在炎癥活動或有纖維化征象，實際上需要治療。

非活動性 HBsAg 攜帶者： 血清 HBsAg 陽性、HBeAg 陰性、抗-HBe 陽性或陰性，HBV DNA：檢測不到 (PCR 法) 或低于最低檢測限，1 年內連續隨訪 3 次以上，ALT 均在正常范圍。肝組織學檢查顯示：Knodell 肝炎活動指數 ( HAI) ＜4 或其他的半定量計分系統病變輕微。此組患者肝臟組織學病變輕微，既往所指乙肝“健康”攜帶者大致屬于此型。

而慢性乙型肝炎，是指乙型肝炎病毒感染者體內血清 HBsAg、HBV DNA 和 HBeAg、抗-HBe陽性和/或陰性，血清ALT 持續或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。 慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、中度和重度。

從上面三個診斷標準可以看出，同有乙型肝炎病毒感染，其結果及臨床表現可以各異，將來的臨床轉歸也有很大的不同。重點區別在于，每年定期3～4次體檢，確定是否有肝臟的生化學檢查異常，不應以一次的結果來進行不全面的判斷。必要時進行肝穿刺組織學檢查有利于臨床的確診。

Q：轉氨酶（ALT/AST）正常的乙肝病毒攜帶者就可以高枕無憂嗎？

A：每年進行3～4次轉氨酶（ALT/AST）檢查正常的乙肝病毒攜帶者不可以高枕無憂，因為轉氨酶的檢查僅僅是肝功能檢查的一小部分，肝臟的生化學檢查應包括下列全面檢查項目：

ALT 和 AST血清 ALT 和 AST 水平一般可反映肝細胞損傷程度，是最為常用的反映肝細胞炎癥存在與否的指標；

膽紅素通常血清膽紅素水平與肝細胞壞死程度有關，但需與肝內和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別；

凝血酶原時間 (PT) 及 PTA PT 是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標， PTA 是 PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進展及預后有較大價值，近期內 PTA 進行性降至 40%以下為肝衰竭的重要診斷標準之一，＜20%者提示預后不良；

膽堿酯酶可反映肝臟合成功能，對了解病情輕重和監測肝病發展有參考價值；

血清白蛋白反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表現為血清白蛋白／球蛋白比值降低。

甲胎蛋白 (AFP) 明顯升高往往提示原發性肝癌，可用于監測原發性肝癌的發生；AFP升高也可提示大量肝細胞壞死后的肝細胞再生，可能有助于判斷預后。但應注意 AFP 升高的幅度、持續時間、動態變化及其與 ALT、AST 的關系，并結合患者的臨床表現和 B 超等影像學檢查結果進行綜合分析。

重點提示：上述六大類檢查中如有1～2項以上出現異常時，都應到正規的肝病專科醫院就醫，并由專科醫師作出正確的臨床診斷，并指導下一步的治療。

Q：乙肝病毒攜帶者的預后與轉歸又如何呢？

A：多數無癥狀乙肝病毒感染者存在漫長的HBV攜帶狀態，少數因病變活動而發生慢性乙型肝炎，病變活動大多數是潛在的，可進而發展成肝硬化，甚至原發性肝癌。

其結局如下：

★自然轉陰，結束攜帶狀態：具體比例缺乏統計學資料。

★持續穩定的終生HBsAg攜帶狀態：具體比例缺乏統計學資料。

★病變活動，發展成各型肝炎：經過6.8±2.5年，27.3％的HBeAg（+）及19.7%HBeAb（+）的無癥狀乙肝病毒感染者發展成不同類型肝炎 。

★少數無癥狀乙肝病毒感染者可發展為肝炎，再發展成肝炎后肝硬化，肝硬化合并原發性肝癌。

Q：乙肝病毒攜帶者應如何自我保健？

A：◆建立保健檔案。無癥狀乙肝病毒感染者的感染免疫狀態是發展的，有必要建立保健檔案。需記載的主要內容有：癥狀、肝脾、蜘蛛痣、HBsAg、HBeAg/HBeAb、HBV DNA、ALT和白/球蛋白比例（A/G）等，并盡可能判斷是處于免疫耐受的高復制期、活動性應答的低復制期或活動應答后的非復制期，并動態觀察其演變。

◆定期觀察和咨詢。每3～6個月作一次肝功能、乙型肝炎病毒標記物（HBVM）、HBV DNA檢查；最好在不能鑒別是否有肝臟炎癥病變時做肝穿病理檢查。如ALT升高、肝穿活組織檢查示有明顯炎癥活動，應按現癥肝炎處理。

◆40歲以上的無癥狀乙肝病毒感染者，特別是男性，應每三個月或半年做一次肝臟B超，以監測亞臨床肝炎發展至原發性肝癌的早期征象；如果同時查甲胎蛋白（AFP）則早期發現的可能性更大。

◆做好心理治療。乙型肝炎病毒感染者容易出現兩種不同的表現：一部分人群極不重視，從不進行體檢，不以為意；另一部分人群可能過多的思慮致使心理壓力巨大。研究表明，一經診斷為無癥狀乙肝病毒感染者，90%以上出現焦慮等負面情緒。故應向患者明確無癥狀乙肝病毒感染者不是慢性乙型肝炎，后果不良者僅是少數人。

◆作好健康教育。讓患者建立良好的生活習慣，勞逸結合，營養得當，避免吸煙飲酒。國外一項調查表明，吸煙、飲酒更易使無癥狀乙肝病毒感染者進入肝硬化期。而酒精與HBV對肝損傷的協同作用已是確切無疑的。另外，應教育患者不要病急亂投醫，輕信目前市場上一些藥物夸大其辭的說明，導致不必要的治療而勞民傷財，甚至導致病情惡化。

◆無癥狀乙肝病毒感染者的婚育：可以結婚及生育子女。若配偶是易感者，最好疫苗接種成功后再結婚。對新生兒進行積極的預防接種避免垂直傳播。

Q：乙肝病毒攜帶者是否需要治療？應該怎樣治療？

A：乙肝病毒攜帶者只有在有肝臟炎癥或纖維化指征時再考慮進行治療。無癥狀乙肝病毒感染狀態下肝組織的病理改變出現G1期及以上炎癥改變者應予及早而慎重的抗病毒治療，對于出現S1以上纖維化改變者亦可酌用抗纖維化藥物。目前可選擇的治療：

◆干擾素（IFN）。在抗病毒治療的藥物中，IFN-α目前仍然是治療HBV感染最有效的藥物。

治療目的： 因為絕大多數無癥狀乙肝病毒感染者從組織病理學來看有不同程度炎癥及纖維化，從免疫學來看存在免疫耐受和免疫清除期，從病毒學來看存在高復制期、低復制期和非復制期，所以辨清感染者肝臟的病理變化、病毒復制狀態、及免疫狀態，應用干擾素可以抑制病毒復制，調節免疫功能，改善肝組織學病變，防止肝硬化和肝癌的發生。

適應癥：肝穿病理出現G1期以上炎癥改變者，尤其是HBeAg（+）及HBV DNA（+）者。

禁忌癥：自身免疫性疾病患者；有重要臟器病變者（嚴重心、血液系統疾患，神經精神異常者）。

預期療效： 因IFN-α的適應癥為血清谷丙酸轉氨酶升高正常上限的2～10倍者，故IFN-α用于癥狀乙肝病毒攜帶者的治療療效低于慢性肝炎。

◆以拉米夫定為代表的核苷類似物。對不能耐受干擾素治療而又存在病毒高復制或肝臟病理 G1S1以上者可予拉米夫定等核苷類似物進行治療。

適應癥：適用于HBVDNA（+）和肝穿病理檢查出現G1S1以上病理改變的無癥狀乙肝病毒感染者。

預期療效： ALT高、病毒復制水平低是預期拉米夫定療效較好的標志。故可能拉米夫定用于無癥狀乙肝病毒感染者治療其療效較慢性肝炎為差。