中國(guó)弱勢(shì)群體的又一條生命通道

在當(dāng)下的中國(guó)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了1.3億名城鎮(zhèn)職工；在農(nóng)村，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也對(duì)農(nóng)民醫(yī)保有了制度安排，已在全面鋪開(kāi)之中。唯有城市里職工群體之外的其它城鎮(zhèn)居民——城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、無(wú)業(yè)人員、職工家屬、農(nóng)民工、未成年人等成了醫(yī)保制度的“被遺忘的角落”，他們被稱為城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民之外的“第三類人”——而恰恰這個(gè)群體是城市里最脆弱的群體，甚至比農(nóng)民還要貧弱........

比農(nóng)民更恐懼疾病的下崗、失業(yè)群體

51歲的梁樹(shù)嶺是河北省青縣人，全家人生活在中國(guó)北方的這個(gè)普通縣城里。他原是縣縫紉機(jī)廠的職工，因企業(yè)破產(chǎn)，于 2002 年下崗，下崗后，他只拿到了 6000 元買(mǎi)斷工齡的費(fèi)用，交了養(yǎng)老保險(xiǎn)，沒(méi)剩下多少。

老梁的妻子沒(méi)有工作，還有高血壓、糖尿病，他的兩個(gè)女兒，一個(gè)上大學(xué)，一個(gè)上高中。下崗后老梁在一家飼料廠看大門(mén)，每月 400 元工資，政府照顧他，每月全家還有 200 元的低保，不足 600 元，這便是每月全家所有的進(jìn)項(xiàng)。

老梁說(shuō)，一家人最怕的就是生病，有了病就抗著，厲害了到藥店自己買(mǎi)點(diǎn)藥吃，“不敢住院啊，我們住不起。”

按國(guó)家政策，梁樹(shù)嶺可以參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，不過(guò)下崗后他得自己掏全部保險(xiǎn)費(fèi)，每年大約 1000 元左右，“我掏不起，其他下崗的工友們也都沒(méi)參加，太貴了。”

許多下崗無(wú)業(yè)人員與梁樹(shù)嶺有同樣的感受：“我們比農(nóng)民們還困難，畢竟農(nóng)民們還有土地?fù)沃宰《疾怀蓡?wèn)題，而且農(nóng)村消費(fèi)也低，日子比我們好過(guò)。”

在青縣物資局下崗的48歲的楊秀峰夫婦和女兒、女婿住在一起，女婿在外找了個(gè)臨時(shí)工作，女兒05年在一家商場(chǎng)下崗，妻子每月 600 元的工資是全家的主要固定收入，他靠干一點(diǎn)手工活每年能掙五六千元，“沒(méi)有工作，最怕家里人得病，其他衣食住行都可以湊合，但得了大病不治不行啊！”.......

這樣的人群不僅分布在縣城里，在一些大中城市，他們也以驚人的數(shù)量規(guī)模存在著。在石家莊，我們隨機(jī)采訪到的大量的無(wú)業(yè)、下崗人員都表示，他們感覺(jué)自己的生活水平和抗風(fēng)險(xiǎn)能力已遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于農(nóng)民，而生病、特別是患大病住院已成了他們最大的生活恐懼。“現(xiàn)在年輕，有病還能抗，上了歲數(shù)就不知道了。”石家莊一位幾年來(lái)一直沒(méi)有找到正式工作，四處打工的市民小孫說(shuō)，“現(xiàn)在雖然城市里自由職業(yè)者也可以加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，但每年一千多元太多了，我們交不起，我們盼望著，國(guó)家有一天能像關(guān)注農(nóng)民一樣關(guān)注我們。”

在鄭州，一名姓吳的出租車司機(jī)自我介紹說(shuō)，他們兩口子都在7、8年前下崗，與原單位沒(méi)有了任何聯(lián)系，他幾經(jīng)周折，借錢(qián)買(mǎi)了車開(kāi)出租，妻子給人打零工。妻子有類風(fēng)濕的毛病，常年吃藥，孩子有弱視和皮膚病，“雖然不是要命的病，但辛辛苦苦掙的錢(qián)都給醫(yī)院了，連帳都還不上！家里窮的叮當(dāng)響，實(shí)在沒(méi)錢(qián)了，就先給孩子看病，大人‘抗’著。”說(shuō)起職工醫(yī)療保險(xiǎn)，吳師傅說(shuō)：“本來(lái)很想?yún)⒓拥模思易屟a(bǔ)齊這些年的保險(xiǎn)金，要上萬(wàn)元，根本交不起，再說(shuō)即便大人入保了，孩子也沒(méi)人管，所以就拖下來(lái)了。”

“第三類人”到底有多少？最新數(shù)據(jù)顯示，截至2006年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了1.57億人，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億；也就是說(shuō)，中國(guó)的“第三類人”至少有4億多人，其中相當(dāng)一部分人生活在困窘中。

悄然出現(xiàn)的“新型城鎮(zhèn)合作醫(yī)療”

前幾年，“全民醫(yī)保”還是個(gè)可望不可及的神話，中央對(duì)這個(gè)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題一直沒(méi)有規(guī)范性的政策和措施，但仍有一些地方政府，或出于社會(huì)穩(wěn)定的需要，或出于對(duì)政府公共責(zé)任的主動(dòng)擔(dān)當(dāng)，對(duì)這個(gè)群體的醫(yī)保問(wèn)題，進(jìn)行了一些探索和嘗試，他們的行動(dòng)，無(wú)論成效如何，實(shí)際上都起到了全民醫(yī)保的“破冰”作用。

2006年4月，青縣清州鎮(zhèn) 52 歲聾啞居民孫志忠領(lǐng)到了“青縣城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療證”。孫志忠的妻子也是殘疾人，腦子有病，兩個(gè)兒子一個(gè)殘疾，他全家每月享受 400 元低保，孫志忠在大街上配鑰匙，每月能掙 300多元。孫志忠的家，安在三間已經(jīng)裂縫的平房里。

05年年青縣開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合），孫志忠著急了，先是找到縣里，又找到居委會(huì)，急得雙手亂舞，質(zhì)問(wèn)為什么不給他全家上合作醫(yī)療。人家告訴他，新農(nóng)合都是針對(duì)的農(nóng)民，孫志忠一家是非農(nóng)業(yè)，不符合國(guó)家政策，這樣的解釋讓他很不滿意，他表示不公平。還好，2006年4月，縣里也參照新農(nóng)合給城鎮(zhèn)無(wú)單位的居民上合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新城合），縣里規(guī)定，每個(gè)參合居民每年每人交納10元，留在個(gè)人帳戶上，看門(mén)診用，縣財(cái)政每人每年補(bǔ)貼40元，做為大病統(tǒng)籌，對(duì)孫志忠這樣的低保戶，他們自己交納的10元錢(qián)也由政府補(bǔ)貼了。

剛參加了新城合，孫志忠的兒子孫增雨10月份患重感冒引發(fā)了肺炎，住院花了1365.6元，報(bào)銷了374.86元。 這個(gè)結(jié)果使他很高興。

梁樹(shù)嶺全家四口也加入了“新城合”，政府也免掉了他們自己交的每人每年10元錢(qián)，6月初，他病倒了，住到了社區(qū)醫(yī)院，花了1100 多元，按 55% 的報(bào)銷比例報(bào)了600元，“真沒(méi)想到，合作醫(yī)療頂了大用。”梁樹(shù)嶺高興地說(shuō)。

73歲的清州鎮(zhèn)居民黃日星和老伴都是非農(nóng)業(yè)居民，都沒(méi)工作，靠每月150 元低保生活，兩個(gè)兒子一個(gè)干個(gè)體修理，一個(gè)打短工，生活得都不富裕，過(guò)去就怕生病，從06年 5 月全家參加了合作醫(yī)療，“感覺(jué)塌實(shí)多了”，06年 11 月，老伴住院花了 2300 元，報(bào)銷了 710 元，“這是過(guò)去不敢想的好事。”黃日星說(shuō)。

除了這些“窮人”外，城里的生活較富裕的人們也非常歡迎這項(xiàng)地方出臺(tái)的政策，青縣文聯(lián)主席韓雪和其他縣城工作的干部一樣，家里的孩子、老人都加入了青縣“新城合”，“沒(méi)有不想?yún)⒓拥模磕昃徒?0元錢(qián)，而且還在自己帳戶上，有了大病住院能報(bào)銷，這樣的好事大家都?xì)g迎。”韓雪說(shuō)。

2006年，青縣新城合參合人數(shù)為 22033人，參合率為67.3%，從去年 5 月1日到12月31日，八個(gè)月共有517人次住院報(bào)銷，報(bào)銷總額為460055.58元，人均報(bào)銷889.86元。“參合率還比較低的原因，主要是城鎮(zhèn)居民人戶分離的太多，有時(shí)上門(mén)好多次也見(jiàn)不到戶主，有許多大學(xué)畢業(yè)生、下崗職工出外謀生，一走就是幾年。”居委會(huì)主任顧偉介紹說(shuō)。

象青縣一樣，國(guó)內(nèi)有不少城市也幾乎同時(shí)在進(jìn)行著這樣的試驗(yàn)。

鞍山是東北老工業(yè)基地的典型城市，境內(nèi)國(guó)有、集體老企業(yè)較多，一些困難企業(yè)由于無(wú)錢(qián)投保，很多職工還沒(méi)有享受到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療保障處于空白。為此，鞍山市在充分論證的基礎(chǔ)上，在2006年9月，在東北地區(qū)率先推廣城市合作醫(yī)療。主要覆蓋人群就是困難的國(guó)有企業(yè)職工。

但鞍山的做法并不是指向全民范疇的，它根據(jù)自己城市的實(shí)際情況，“優(yōu)先選擇”困難的國(guó)有企業(yè)職工，并沒(méi)有覆蓋“第三類人”的全部，顯然，對(duì)社會(huì)穩(wěn)定的考慮占了很大因素。

與青縣情況類似，做法類似的是河南省舞鋼市。該市從2006年7月1日開(kāi)始，該市范圍內(nèi)的4萬(wàn)多名失地農(nóng)民、無(wú)業(yè)人員、下崗職工、學(xué)生、幼兒，參加新城合，每人每年繳納10元錢(qián)，政府資助每人40元錢(qián)，開(kāi)始享有社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)的惠澤。很快參保人數(shù)就達(dá)到了33755名。

其他象河北遷安市、山西潞城市、浙江嘉善縣、安徽金寨縣也都進(jìn)行了類似的嘗試。

政府對(duì)自身公共責(zé)任的主動(dòng)擔(dān)當(dāng)

與正在全國(guó)推行的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”不同的是，推行城鎮(zhèn)合作醫(yī)療是在沒(méi)有上級(jí)政策引導(dǎo)，沒(méi)有上級(jí)財(cái)政支持的情況下，由地方政府主動(dòng)發(fā)起的。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，都是政府先行選擇試點(diǎn)地、然后在全國(guó)自上而下鋪開(kāi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。相對(duì)而言，城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療則顯得單薄多了，有人稱之為是一種自下而上的“草根探索”。

然而正是在這種“草根探索”，使我們欣喜地看到地方政府自身公共責(zé)任感的蘇醒，不少地方已經(jīng)開(kāi)始直面政府在公共利益分配中的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。

以青縣為例，該縣的新城合舉動(dòng)是受新農(nóng)合的啟發(fā)而來(lái)的。在推行“新農(nóng)合”的過(guò)程中，他們注意到城鎮(zhèn)沒(méi)有職工醫(yī)保的居民是一個(gè)醫(yī)療保障“盲點(diǎn)”，他們請(qǐng)示上級(jí)怎么辦，答復(fù)是尚沒(méi)有政策。于是在群眾的呼聲中，縣里就開(kāi)始謀劃自己搞。

有一個(gè)場(chǎng)景給青縣縣委書(shū)記趙超英留下了深刻印象：他家附近有一個(gè)菜市場(chǎng)，每到收攤，都有人來(lái)揀菜葉子回家吃，他發(fā)現(xiàn)這些人基本都是下崗、無(wú)業(yè)人員。“這個(gè)群體太苦了，政府欠他們的太多，我們的社會(huì)政策應(yīng)該遵循公平公正的原則，現(xiàn)在我們關(guān)注農(nóng)民，但不能使一個(gè)群體得到了應(yīng)有了保障的同時(shí)，而遺忘了另一個(gè)群體，這樣是不公平的。”趙超英感慨地說(shuō)。

但是，在國(guó)家沒(méi)有具體政策、沒(méi)有上級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼的情況下，推行新城合就意味著縣財(cái)政要“自掏腰包”。在這里，我們注意到這樣一個(gè)事實(shí)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療是在國(guó)家統(tǒng)一政策和部署下進(jìn)行的，是對(duì)上級(jí)政令的服從和執(zhí)行，而城市合作醫(yī)療，則是由這個(gè)縣主動(dòng)發(fā)起，需要自掏腰包。從一組數(shù)字里，我們可以看到這項(xiàng)決策的重量：正在推廣中的農(nóng)村合作醫(yī)療，每個(gè)農(nóng)民每年出10元，中央財(cái)政出20元，省、市、縣財(cái)政各出8、6、6元，而在該縣這個(gè)城市合作醫(yī)療中，財(cái)政補(bǔ)貼這一塊完全需要縣政府自己來(lái)拿，即居民拿10元，縣財(cái)政拿40元，原來(lái)中央、省、市、縣四級(jí)分擔(dān)的財(cái)政壓力由縣財(cái)政獨(dú)立承擔(dān)。經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，該縣共有42000多城鎮(zhèn)居民符合城鎮(zhèn)合作醫(yī)療保障的參合范圍，為此，該縣財(cái)政要拿出160多萬(wàn)元專款。

而青縣并不是十分富裕的縣，縣財(cái)政收入在省里只是中游水平，但經(jīng)過(guò)認(rèn)真考慮后，青縣政府決定還是要把這件事干下去，理由是“政府財(cái)政政策應(yīng)當(dāng)遵循普惠原則，讓更多的老百姓受益，過(guò)去我們的社會(huì)建設(shè)中的主要內(nèi)容社會(huì)保障一直是缺乏的，其中主要是社會(huì)政策的缺失。 ”縣委書(shū)記趙超英這樣解釋。

河南舞鋼市與河北青縣情況基本相同，也是在推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，注意到城市中另外還有4萬(wàn)多名失地農(nóng)民、無(wú)業(yè)人員、下崗職工、學(xué)生、幼兒等無(wú)任何醫(yī)療保障。經(jīng)過(guò)仔細(xì)考慮，最后決定套用新農(nóng)合的模式，“復(fù)制”新農(nóng)合的運(yùn)作模式，出臺(tái)了低水平、廣覆蓋，旨在解決城市無(wú)任何醫(yī)保人群的醫(yī)療保障方案，06年7月1日，該方案正式施行，實(shí)行“全民醫(yī)保”。

與青縣一樣，舞鋼市也是實(shí)行個(gè)人和政府資助相結(jié)合的籌資方式。以家庭為單位每人每年繳納10元錢(qián)，政府資助每人40元錢(qián)，而這筆錢(qián)，也都要從本級(jí)財(cái)政里拿，得不到上級(jí)財(cái)政的一分錢(qián)。最后舞鋼財(cái)政拿出200萬(wàn)，啟動(dòng)全民醫(yī)保。

對(duì)拿出這筆錢(qián)，當(dāng)?shù)卣憩F(xiàn)的同樣坦然，舞鋼市市長(zhǎng)王新偉表示，“財(cái)政是公共財(cái)產(chǎn)，不能只是一部分人享有，政府的職能就體現(xiàn)在這些弱勢(shì)群體身上，看病是百姓應(yīng)該享有的基本社會(huì)保障中的一項(xiàng)，是必須政府承擔(dān)的責(zé)任，不能推卸責(zé)任！”

城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療的路能走多遠(yuǎn)？

新城合一經(jīng)推出，立即引起了社會(huì)各方面的關(guān)注，在諸多肯定的聲音中，也有不少人士對(duì)它的前途表示悲觀，認(rèn)為新城合先天不足，能夠走多遠(yuǎn)是個(gè)未知數(shù)。

新城合的疑問(wèn)主要集中在三個(gè)方面：

一是普惠性和公平性依然不足。與有單位的城鎮(zhèn)職工相比，農(nóng)民和“第三類人”在醫(yī)保上還在各走各的路，兩個(gè)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)并存。很明顯，在最高限補(bǔ)助和報(bào)銷比例上，現(xiàn)在，城鎮(zhèn)職工仍然享受著比農(nóng)民、無(wú)保可參的“第三類人”優(yōu)厚的多的醫(yī)保政策。

二是實(shí)際效果不大。現(xiàn)在一些地方實(shí)行的新城合制度，還只是一種高覆蓋低水平的醫(yī)療保障，報(bào)銷比例偏低，一般不到40%，而且有上限限制，一般上限在1萬(wàn)元左右。這不能根本改變?nèi)鮿?shì)群體看病難，看病貴的處境，只能起到一定的緩解作用， 而不是全面解除他們的醫(yī)療困境。醫(yī)療費(fèi)用、特別是患重病需要到大醫(yī)院的費(fèi)用仍是這個(gè)群體最沉重的負(fù)擔(dān)。而且合作資金整體規(guī)模小，管理風(fēng)險(xiǎn)大，急需相關(guān)政策資金支持。

三是體制與制度上的缺陷。由于有關(guān)政策法規(guī)的缺位，合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)目前對(duì)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管無(wú)據(jù)可依，對(duì)醫(yī)院收費(fèi)過(guò)高的問(wèn)題沒(méi)有什么辦法，而且合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院等一般都由衛(wèi)生行政管理部門(mén)管理，互相很難制衡。有專家指出，“只有對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行根本性的改革，才有希望走出困境。”；“只要醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“開(kāi)大處方”等做法不改變，想通過(guò)合作醫(yī)療減輕人民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，是不切實(shí)際的。”

盡管新城合仍有許多不盡人意的地方，但許多人仍認(rèn)為這是一種積極的探索，特別是那些已經(jīng)開(kāi)始受惠的老百姓，對(duì)這個(gè)新制度持歡迎態(tài)度。畢竟對(duì)中國(guó)人來(lái)說(shuō)，全民醫(yī)保，是破天荒的第一次。

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的各級(jí)地方政府是職能單一、蒼白地經(jīng)濟(jì)建設(shè)型政府，各項(xiàng)公共政策近乎麻木地缺失和空白，對(duì)公共福祉的關(guān)注被上項(xiàng)目，上GDP等硬指標(biāo)的熱情所淹沒(méi)。許多公共服務(wù)投入低，且顯失公平。就社會(huì)醫(yī)療保障而言，做為一種普惠性質(zhì)的社會(huì)公共福利，本應(yīng)覆蓋到社會(huì)每一個(gè)角落，惠及到社會(huì)每一個(gè)成員。但實(shí)際情況卻是“公益性質(zhì)的缺失成為當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在的突出‘矛盾和問(wèn)題’”。

我們相信，隨著各地財(cái)政實(shí)力的不斷提高，國(guó)家政策的調(diào)整和醫(yī)療體制改革的整體推進(jìn)，新型城市合作醫(yī)療的實(shí)踐價(jià)值將得到進(jìn)一步體現(xiàn)，更為可貴的是，在第三類人的醫(yī)保問(wèn)題上，我們看到不少地方政府，對(duì)自身肩負(fù)的公共責(zé)任作出了一次響亮的應(yīng)答。因此，盡管這些政府施行的新型城市合作醫(yī)療仍有諸多缺陷，而且未來(lái)叵測(cè)，但我們?nèi)栽敢鉃檫@種向公共服務(wù)型政府角色回歸的行為喝彩！

幾乎是在各地“新城合”探索被人們關(guān)注的同時(shí)，傳來(lái)消息：《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)方案》已由勞動(dòng)和社會(huì)保障部等部門(mén)草擬完成，有望在07年3月份“兩會(huì)”后予以公布。試點(diǎn)將從2007年下半年開(kāi)始，預(yù)計(jì)到2009年在全國(guó)范圍內(nèi)推開(kāi)，屆時(shí)，醫(yī)保制度將覆蓋全國(guó)13億人口，真正實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”。盡管這個(gè)方案的詳細(xì)內(nèi)容還不得而知，但這已經(jīng)印證了各地“新城合”模式的可取性。