糖尿病足壞疽的外科處理

關(guān)鍵詞：糖尿病 足壞疽 外科治療

文章編號(hào)：1008-6919（2007）03-0081-02

中圖分類(lèi)號(hào):R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

【臨床護(hù)理】

糖尿病是一種代謝性疾病，以血糖升高及內(nèi)環(huán)境紊亂為特征。在我國(guó)已成為常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一，糖尿病并發(fā)感染是常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其足壞疽有逐年上升趨勢(shì)，對(duì)外科治療提出了挑戰(zhàn)，我院自1993年10月～2003年10月共收治此類(lèi)患者36例，就此做回顧性總結(jié)，以探討幾點(diǎn)治療體會(huì)。

1臨床資料與方法

1.1一般資料本組36例，男11例，女25例，年齡30～74歲，平均年齡51.4歲。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：既往有糖尿病史，現(xiàn)正遵內(nèi)科醫(yī)囑治療者；既往未診斷過(guò)糖尿病，但除外發(fā)熱、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、輸液等因素，兩次空腹血糖均高于7.8mmol/L或餐后2小時(shí)血糖高于11．1mmol/L者。其中Ⅰ型糖尿病10例，Ⅱ型糖尿病26例，來(lái)院空腹血糖8．1～27．2mmol/L，平均16.7mmol/L。足壞疽部位左右無(wú)明顯差異，但以足趾多見(jiàn)，全部病例在外院作細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)，細(xì)菌感染35例，真菌感染1例。致病菌在感染早期以金葡，克雷氏菌較多，外源感染為主；中晚期以腸道菌，厭氧菌為主。骨髓炎病例中，培養(yǎng)出2～3種混合菌，厭氧菌占68%，所以足壞疽以外源感染為先，需氧菌為主，厭氧菌為繼發(fā)感染。

1.2治療方法本組病例常規(guī)用胰島素控制血糖，據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)用有效抗生素，給予適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，糾正病人不好的飲食習(xí)慣，并請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診控制血糖。膿腫盡早切開(kāi)貫通膿腔充分引流，用雙氧水及生理鹽水清潔創(chuàng)面，徹底清除壞死組織及死骨，用10～20u胰島素浸紗布蓋創(chuàng)面，也可用敏感抗生素浸紗布蓋創(chuàng)面，每日換藥。

1.3治療結(jié)果其中30例換藥時(shí)間14～60天，創(chuàng)面 Ⅱ /乙愈合11例，截肢19例中Ⅰ/甲愈合12例，Ⅰ/乙愈合7例。因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，血糖控制不佳而放棄治療6例。

2討論

末端血管病變（PVD）與周?chē)窠?jīng)病變（PN）是糖尿病并發(fā)癥之一，兩者導(dǎo)致肢體感覺(jué)障礙形成無(wú)痛足，受傷后未能及早治療而致感染，感染后不但使糖尿病病情加重，血糖難以控制，且會(huì)促發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，使感染更不好控制，形成惡性循環(huán)，所以治療及時(shí)與得當(dāng)對(duì)預(yù)后有很大幫助，我們通過(guò)對(duì)本組病例的總結(jié)，認(rèn)為外科治療應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手：

2.1及時(shí)診斷并積極控制血糖，對(duì)無(wú)糖尿病史，而足部感染經(jīng)久不愈者，及早作血糖檢查，以明確診斷，對(duì)有糖尿病史合并足壞疽者，常規(guī)改用胰島素控制血糖，并據(jù)每日血糖，尿糖化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整胰島素用量，盡量使血糖控制在6.0～10.0mmol/L之間。

2.2創(chuàng)面處理對(duì)外科治療來(lái)說(shuō)，這是關(guān)鍵的一方面，對(duì)于早期病情輕者，徹底清創(chuàng)，去除壞死組織至創(chuàng)面出血顏色鮮紅為止，不要因?yàn)槭翘悄虿』颊撸桓仪鍎?chuàng)，有膿腫者果斷、適時(shí)、充分地引流可加速創(chuàng)面愈合。對(duì)于中晚期病情重者，在衡量全身情況后再?zèng)Q定創(chuàng)面處理方法，全身情況允許者也要徹底清創(chuàng)，滲出物多時(shí)局部用2%雙氧水或利凡諾溶液濕敷；滲出物少時(shí)可在局部注射或外敷普通胰島素10u～20u可加用慶大霉素8萬(wàn)u～16萬(wàn)u外敷，本組報(bào)告中，對(duì)緩解神經(jīng)癥狀，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間有所療效。

2.3控制感染來(lái)院先予廣譜、聯(lián)合抗菌藥物應(yīng)用，然后再據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選用有效抗生素，盡量不用腎損抗菌藥，防止加重腎臟并發(fā)癥。

2.4適時(shí)截肢對(duì)早期懷疑缺血改變者建議行血管造影檢查，有條件者可行血管重建術(shù)，對(duì)嚴(yán)重壞疽無(wú)法保留、血糖又不能控制威脅生命者果斷作截肢術(shù)，術(shù)前空腹血糖控制在11mmol/L，術(shù)后盡量保留殘肢長(zhǎng)度及引流通暢，減少腫脹加快愈合。

總之，糖尿病足壞疽的外科治療是一個(gè)復(fù)雜而艱巨的任務(wù)，積極治療是提高患者預(yù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。患者禁止吸煙、控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、配合藥物防治微血管和神經(jīng)病變、避免外傷、防止壞疽的發(fā)生、發(fā)展更是必不可少的手段，讓我們醫(yī)患合作、共治頑疾渡難關(guān)。