小兒大面積燒傷的治療體會

【摘要】 目的：討論小兒燒傷后靜脈補液、創(chuàng)面處理的方式方法。方法對2000年7月至2006年10月治療的86例小兒大面積燒傷病人的治療作一種回顧性分析。結果通過靜脈補液、抗休克治療、創(chuàng)面處理，治愈78例，死亡1例，好轉(zhuǎn)12例，放棄治療7例。結論及時有效的抗休克治療、創(chuàng)面處理、積極腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是治療大面積燒傷小兒燒傷的關鍵。

關鍵詞：小兒 大面積燒傷 治療

文章編號：1008-6919（2007）03-0058-02

中圖分類號:R644

文獻標識碼：B

【經(jīng)驗交流】

中山東華醫(yī)院自2000年7月至2004年7月共收住小兒燒傷病人（年齡小于8歲）86例，其中治愈78例 ，死亡1例，自動出院7例，現(xiàn)將輸液抗休克治療、創(chuàng)面處理及腸內(nèi)營養(yǎng)的體會介紹如下。

臨床資料

1．一般資料

本組86例，全部為熱液燙傷，其中 男52例，女34例，年齡小于1歲30例，1～5歲39例，5歲以上（小于8歲）17例。面積為26~78%，平均53%，Ⅲ度燒傷面積為5~16%，傷后入院時間最早為1小時，最遲為7天，其中死亡1例，放棄治治療7例，好轉(zhuǎn)12例，治愈66例。

2．典型病例

患兒 男6歲，患兒因被100℃的開水燙傷軀干，會陰及雙下肢，在外院行輸液抗休克治療，傷后6小時入院，入院體檢：，神志淡漠，體溫36℃，心率180次/分，呼吸36次/分，血壓70/45mmHg，四肢冰涼，心音弱，肺部聽診呼吸音稍粗，未聞雜干濕羅音。軀干創(chuàng)面表皮剝脫，基底紅白相間，彈性好，腫脹，滲出多，觸痛明顯，四肢及會陰部創(chuàng)面表皮完整，有大小不等水泡分布，泡液清，基底紅潤，觸痛明顯，全身燙傷面積約62%TBSA。實驗室檢查：白細胞 35.0 g/l，

中性粒細胞 81%，入院診斷：全身燙傷62% Ⅱ度。入院后建立兩條通暢的靜脈通道抗休克，創(chuàng)面以洗必泰清洗后，清除泡皮及泡液，在軀干有肢體創(chuàng)面以異種皮生物敷料外敷，并以厚棉墊稍作加壓包扎，以不影響患兒呼吸及肢體血液循環(huán)為原則，靜脈補液原則參照瑞金公式，第一個24小時晶膠體的比例為2：1，第二個24小時為1：2，休克期的小便量控制在1~3ml/kg/h，同時給予保暖、吸氧，并注意保護各主要臟器功能，早期應用敏感的抗生素，維持水電解質(zhì)酸堿度的平衡，留置胃管早期即行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，短期少量給予糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應，應用法莫替丁、654-2等預防應急性潰瘍、改善微循環(huán)及胃腸血供。創(chuàng)面外敷料滲濕后及時更換，底層異種皮敷料如果無皮下積液，則不作更換?；純褐委?8天，創(chuàng)面全部愈合出院。

討 論

由于小兒機體代償能力差，器官發(fā)育不夠完善，尤其是小兒總血容量與體表面積比值較成人為小，因而同樣燒傷面積血容量減少更為嚴重，休克更容易發(fā)生[1]，同時對休克的耐受亦較成人差。一般認為，小兒燒傷面積大于10%就有發(fā)生休克的可能，尤其是合并有顏面部的燒傷，呼吸道水腫，通氣不暢，缺氧而加重休克[2]。燒傷后，毛細血管滲出的高峰出現(xiàn)在傷后4～6小時，因此，早期的快補液是預防休克的關鍵，我們的體會是，重度燒傷的患兒（面積大于20%）第一個24小時的計劃補液為1.8~2.0ml/kg.TBSA，晶膠比2:1～1:1，另外還加上100ml/kg葡萄糖液，年齡越小，相對的補液量則需偏大。傷后8小時里，輸入計劃輸液里的1/2，剩下的1/2在其后的16小時里平均輸入。輸液的速度根據(jù)患兒的心率、每小時尿量、神志、口渴感等臨床指標來決定，一般來說，尿量不能小于1ml/kg/h。計劃輸液量只是一個參考的指標，實際輸入量根據(jù)患兒的情況來決定，不能機械地執(zhí)行計劃輸液。特重燒傷的患兒，或入院時已有休克的，在傷后8小時內(nèi)適當給予糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素具有保護細胞膜的作用[3]，可以減輕休克的發(fā)生，保護內(nèi)藏器官的損害，同時早期進食及靜脈滴注西咪替丁以減輕休克時胃粘膜的損害。

創(chuàng)面的處理，除面頸部外，我們主張傷后創(chuàng)面以包扎為主，一來，包扎后，方便患兒翻身，減輕創(chuàng)面的疼痛，隔開對污染源的接觸，減少創(chuàng)面感染的機會，給創(chuàng)面一個良好的生長的環(huán)境。在淺度燒傷的創(chuàng)面，以碘伏或洗必泰溶液清，清洗并清除創(chuàng)面上的游離表皮、水泡，或水泡在低位處引流，外敷一層凡士林油紗，或先涂上一層銀鋅霜后敷凡士林油紗，并以厚的棉墊包扎固定，動作要輕柔，以免剌激創(chuàng)面而加重休克。由于創(chuàng)面的大量滲出，往往需要在第二天就更換外敷料，如果底層凡士林油紗緊貼著創(chuàng)面，下面沒有積液，那么只需要更換外敷料，而保留底層凡士林油紗，這樣可以減少對創(chuàng)面的剌激而減輕患兒的痛苦。我們發(fā)現(xiàn)，在淺度燒傷創(chuàng)面，外敷生物敷料，創(chuàng)面的滲液明顯減少，止痛效果明顯，可減少靜脈輸液量，創(chuàng)面愈合加快。本組有13例病人，燒傷面積為26~62%TBSA，外敷生物敷料后，創(chuàng)面7～9天愈合。5例在深二度偏淺的創(chuàng)面，外敷生物敷料后，其愈合時間亦較外敷凡士林油紗短，疤痕小，創(chuàng)面愈合質(zhì)量高。在關節(jié)部位的深二度創(chuàng)面及三度以上的燒傷創(chuàng)行早期削（切）痂植皮封閉創(chuàng)面。

大面積的燒傷，伴隨而來的是機體的高代謝反應，負氮平衡。分解反應的加速，是創(chuàng)面修復減慢的主要原因。大量的資料提示早期腸道營養(yǎng)是降低燒傷后高代謝的有效措施[4-5]。然而，大面積燒傷的患兒，常在傷后很長的一段時間里都沒有好的食欲，強制進食常有惡心、嘔吐、吸入性肺炎等并發(fā)癥，早期的不進食或禁食又往往加重了胃腸道粘膜萎縮、破壞屏障功能導致細菌和毒素移位。本組病人有56例早期即留置胃管，在管內(nèi)注入流質(zhì)飲食或要素飲食，其惡心、嘔吐、吸入性肺炎的并發(fā)癥遠較經(jīng)口飲食低，同時，對改善負氮平衡、糾正貧血等亦較經(jīng)口飲食的患者明顯或提前。

參考資料

1楊麗英，徐惠貞.小兒燒傷治療.小兒急救醫(yī)學.1998，6(4):153-155.

2方之楊主編.燒傷理論與實踐，第一版.遼寧科學技術出版社，1989，424.

3陳璧.燒傷休克、燒傷感染與燒創(chuàng)面處理[Ｊ].西北國防醫(yī)學雜志，2001，22(1):1.

4MOCHIZUKI H，TROCKI O，DOMINIONI L，et al.Mechanism of prevention of postburn hypermetabolism and catabolism by early enteral feeding[J].Ann Surg，1984，200:297

5KUDDK KA，CARPENTER BG，STONE JM，et al.Effective enteral and parenteral feeding in malnourished rats with hemoglobin-E coli adjuvant peritonitis[J].J Surg Res，1981，31:105-110.