糖尿病與感染的防治

糖尿病患者機體防御能力降低，易于發生感染，反過來，感染的存在又加重患者體內代謝紊亂，使糖尿病的控制更加困難。有研究表明，在糖尿病患者死因中感染占第3位。如果糖尿病患者血糖控制很好，突然發生惡化或失控，首先應該從感染方面找原因；同樣，一個小小的癤子久治不愈，要想到患者是否患有糖尿病；當抗癆治療結核病不滿意時，必須除外合并糖尿病的可能性。

糖尿病患者易發生感染原因何在？

1.長期高血糖的影響：糖尿病患者體內長期高血糖狀態對感染產生兩方面的影響：一是導致機體免疫功能降低、血液循環障礙，當細菌、病毒、化學毒素等侵害機體時其反應能力減弱，因而極易感染，且常常比非糖尿病患者嚴重；二是長期高血糖導致各種體液含糖量增高，有利于細菌生長和繁殖。

2.糖尿病并發癥：糖尿病患者易發生血管病變，使血管結構和功能異常，導致局部血循環障礙，血流緩慢，組織血液供應減少，影響局部組織對感染的反應。由于組織缺氧，有利于厭氧菌生長，嚴重時可引起組織壞死。糖尿病血管并發癥引起腎臟血流量減少，使得細菌感染頻率增加，這是腎盂壞死的主要原因。下肢血管病變易致肢端缺血壞疽甚至截肢致殘。伴有微血管病變的糖尿病患者，抗生素吸收緩慢且減少，可影響其作用，導致感染不愈甚至惡化。糖尿病可引起周圍神經和自主神經病變，表現為四肢末端感覺異常，對外來刺激不敏感，痛、溫、觸覺減退，一旦遭受損傷(潰破、挫傷、燙傷)常不易早期發現，易致感染，且由于周圍循環差，創傷不易愈合。有自主神經病變的糖尿病患者常伴有神經源性膀胱炎，膀胱肌無力，可致大量尿潴留，加上尿糖增多有利于細菌生長，且膀胱尿潴留常需插尿管，因而易發生逆行尿路感染，甚至導致腎盂腎炎。

3.其他因素：糖尿病伴營養不良與低蛋白血癥時，免疫球蛋白、抗體生成明顯減少。糖尿病常伴失水、脫水、酸中毒及血糖控制不良，可損傷患者的防御機制， 有利于細菌的生長繁殖，使糖尿病患者更易感染。

常見糖尿病合并感染的幾種情況及其防治

1.呼吸系統感染：糖尿病患者容易患急性或慢性支氣管炎、肺炎、肺氣腫、肺結核等。每年對糖尿病患者進行1～2次胸部X線檢查，有助于早期防治呼吸系統感染。

呼吸系統感染中最常見的是肺炎，糖尿病合并肺炎常較嚴重，尤其是老年人，易發生中毒性休克。因此凡臨床懷疑感染的患者應立即拍胸片、做痰涂片和培養；一旦確診應立即進行抗菌治療。

此外，糖尿病患者的肺結核發生率比非糖尿病者高4～8倍，應時常警惕，及早發現，及早治療。

2.泌尿系感染：臨床也很常見，發生率僅次于呼吸道感染，女性與老年人尤為多見。常見癥狀有尿頻、尿痛、尿急、發熱、全身不適等。尿常規檢查，可發現白細胞增多，尿培養有細菌生長。有的患者明明有泌尿系感染，卻完全沒有癥狀，這種情況值得警惕。泌尿系統感染的發病率女性約為男性的8倍。革蘭陰性菌是最常見的致病菌，真菌感染也可見到，可能與不適當地應用廣譜抗生素有關，其中膀胱炎和腎盂腎炎最常見，偶可并發急性腎乳頭壞死。約25％的患者表現為無癥狀性菌尿，若合并存在繼發于糖尿病的神經源性膀胱炎、尿潴留，則容易尿路感染。預防及早期發現和治療泌尿系統感染尤為重要。對于糖尿病患者應盡量避免泌尿、生殖道各種器械操作，若必須進行，應在檢查操作前就開始用抗生素，前后約需48小時；對于無癥狀的菌尿不宜長期使用抗生素；如發生腎盂腎炎則必須應用抗生素，且常需住院治療，在進行清潔中段尿培養、菌落計數和藥敏試驗后應立即進行經驗性抗菌治療，在住院期間需仔細檢查以找出可能存在的梗阻因素，并予以矯正。如果根據藥敏試驗應用了足量、敏感抗生素，仍療效不佳，則需考慮腎或腎周膿腫，在這種情況下應結合外科治療。

3.皮膚及軟組織感染：由于周圍血管神經病變，糖尿病患者的皮膚較易損傷，且不容易發現和自愈，因此，糖尿病患者易發生多種皮膚及軟組織感染，臨床上以癤、癰、毛囊炎、汗腺炎、頭部乳頭狀皮炎等細菌感染為多見，可發生各種化膿性感染；真菌也是糖尿病患者皮膚感染的常見致病菌，表現為足癬、手癬、婦女外陰部白色念珠菌感染等。因此，糖尿病患者應保持皮膚清潔，避免損傷，而且應及時治療任何輕微皮損。

金黃色葡萄球菌感染是臨床上最常見的，治療上需選擇抗青霉素酶的新型青霉素，并需外科切開引流。蜂窩織炎和下肢潰瘍是另兩種常見感染，下肢感染潰瘍常為革蘭陽性菌、革蘭陰性菌混合感染。治療包括局部應用敏感抗生素敷料及進行清創引流術，必要時采用抗感染、擴血管及活血化瘀等全身治療。

4.糖尿病足：是較嚴重的糖尿病并發癥之一，糖尿病患者下肢多有神經病變和血管病變，足部容易受損導致感染，而且易于擴散，甚至造成下肢壞死。對于糖尿病患者來說，一個微小的足部創傷都可能會造成終身殘廢，輕則皮膚潰爛、化膿感染，重則變黑壞疽截肢。因此，對糖尿病患者足部病損的預防尤為重要。應注意避免因趾甲修剪過短以及穿鞋不合腳等原因而致足部受傷；應用胰島素控制血糖，積極糾正酮癥酸中毒、低蛋白血癥、心、腦、腎并發癥等對預防糖尿病足有重要意義；發生糖尿病足后，應及時使用抗生素、改善血液循環、營養神經等綜合治療，同時要清除局部壞死組織，放置引流，常規消毒換藥等。經積極保守治療仍發生壞疽，應考慮截肢，以免發生全身膿毒血癥而危及生命。

5.牙周病：牙周病在糖尿病患者中較常見。有時尚未發現或未被控制的糖尿病患者可忽然發生廣泛的急性牙周病，表現為牙齒松動、牙周溢膿、牙槽骨吸收，在糖尿病控制后這些癥狀可減輕或停止。牙周病的發生可能與牙周組織微血管病變有關。平時應注意口腔衛生。治療包括口腔局部處理及口服甲硝唑，伴有發熱、白細胞增高及中毒癥狀嚴重者應靜脈使用青霉素及甲硝唑等抗生素治療。

嚴格控制血糖是防治各種感染的基礎

需要特別強調的是，糖尿病患者防治感染至關重要的一點是嚴格控制血糖，平時血糖控制良好的患者發生感染的幾率比控制不良者低很多。一旦合并感染，患者的血糖會明顯升高，此時要加強降糖治療，必要時使用胰島素強化治療，只有把血糖控制好，其他的抗感染治療措施才能奏效，否則感染就會遷延不愈，甚至惡化蔓延全身，導致嚴重后果。

專家簡介

肖常青，廣西醫科大學第一附屬醫院副院長、糖尿病中心主任，醫學碩士，教授。兼任中華醫學會廣西糖尿病專科分會名譽主委、內科學分會副主委、內分泌專科分會常委、《中國糖尿病雜志》、《糖尿病新世界》、《糖尿病之友》等雜志編委。