乳腺癌的診斷、分期和外科治療

有人說，乳腺是催發(fā)靈感的金鐘，喚起情愛的銀鈴。豐滿、勻稱、挺拔、潤澤的乳房是女性美的特征。從生理學(xué)來說，豐滿聳隆的乳房還是新生命天然合理的液態(tài)食糧。因此，乳房又是繁衍后代的生命之泉，是所有母親的自豪。然而疾病是無情的。乳腺癌，這個吞食女性美麗的惡魔，無情地在侵?jǐn)_著人類。

38歲的黎平，工商碩士，生得天生麗質(zhì)，楚楚動人。她的酥胸正如古詩中寫的那樣“一團(tuán)紅玉下鴛幃，睡眼蒙朧酒力微；皓腕高抬身宛轉(zhuǎn)，消魂雙峰聳羅衣。”然而，天有不測風(fēng)云。一月前，她沐浴時對豐滿高聳的雙乳搓揉按摩，不經(jīng)意發(fā)現(xiàn)乳房的外側(cè)有一花生米大小的腫物，不疼，還可推移。知識女性的警覺讓她第二天就來到腫瘤中心乳腺專科，細(xì)心的大夫為她做了乳腺x線、B超和CT掃描，發(fā)現(xiàn)乳腺確有一實(shí)性腫塊，不能排除乳腺癌。在征得黎女士同意之后，大夫在超聲定位下用細(xì)針穿刺活檢，明確了乳腺癌的診斷。根據(jù)黎女士的心愿，大夫們反復(fù)研究討論認(rèn)為，黎女士的乳腺癌腫在乳腺的周邊，只有2厘米大小，腋窩淋巴結(jié)沒有發(fā)現(xiàn)腫大，考慮她又是職業(yè)女性，因此為她做了保留乳房的乳腺癌切除手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。黎女士正在接受術(shù)后其他治療。

記得手術(shù)前，黎女士曾經(jīng)問過我說，她從一些雜志上看到乳腺癌也有臨床分類和分期，她的腫瘤應(yīng)該是哪一期?我告訴她，乳腺癌有TNM分類及分期，TNM各表示的意思是：

T代表原發(fā)腫瘤，T_x表示原發(fā)腫瘤未確定，T_o表示原發(fā)腫瘤未查出，T_is表示原位癌，T1表示腫瘤最大徑小于等于2厘米，T2表示腫瘤大于2厘米小于5厘米，T3表示腫瘤大于5厘米，T4表示無論腫瘤大小，直接侵犯胸壁，包括肋骨、肋間肌等。

N表示區(qū)域淋巴結(jié)，N_x表示區(qū)域淋巴結(jié)無法分析；N_o表示未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1表示同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動；N2表示同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移融合，并與其他組織固定；N3表示同側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M_x遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未確定；M_o表示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M_l表示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。

具體分期：O期原位癌，未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；I期腫瘤小于2厘米，無區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅱa期有以下3種情況：一是原發(fā)腫瘤未明確，但發(fā)現(xiàn)了區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；二是腫瘤雖然只有2厘米左右，但是發(fā)現(xiàn)了區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；三是腫瘤大于2厘米小于5厘米，沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅱb有以下兩種情況：即一是腫瘤大于2厘米小于5厘米，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；二是腫瘤大于5厘米。Ⅲa期比較復(fù)雜，有以下4種情況：一是未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，但同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已發(fā)生融合固定；二是腫瘤雖然只有2厘米大小，但同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已發(fā)生融合固定；三是腫瘤在5厘米以內(nèi)，同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生融合固定；四是腫瘤大于5厘米，同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且也可以發(fā)生融合固定。Ⅲb期腫瘤無論大小，已經(jīng)侵犯了胸壁，且發(fā)生了同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期無論腫瘤大小，均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。講完這些，黎女士明白了她的腫瘤應(yīng)該是I期。

乳腺癌的治療經(jīng)歷了100多年的探索，已經(jīng)從單一的外科切除為主導(dǎo)的階段，進(jìn)展到以生物學(xué)概念為主導(dǎo)，包括外科治療、化療、內(nèi)分泌和生物靶向治療的階段。就乳腺癌外科治療來講，經(jīng)過了從19世紀(jì)的根治術(shù)，20世紀(jì)50年代的擴(kuò)大根治術(shù)和改良根治術(shù)兩個學(xué)派，20世紀(jì)80年代出現(xiàn)的保留乳房的乳腺癌切除術(shù)，20世紀(jì)末出現(xiàn)的前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果，確定是否行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，等，反反復(fù)復(fù)4個階段。20世紀(jì)80年代之后，乳腺癌的外科治療進(jìn)入了保乳時代，即保留乳房的手術(shù)治療(原發(fā)癌局部切除)，尤其是I、Ⅱ期，腫瘤小于3厘米的周圍型乳腺癌，同時腋窩淋巴結(jié)沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者，采用此法較多。其依據(jù)有以下幾點(diǎn)：1．醫(yī)學(xué)科普知識的普及，廣大女性對乳腺癌的警覺，診斷手段的不斷提高，尤其是高質(zhì)量的鉬靶x線攝影及彩色多普勒超聲顯像等臨床檢查手段的不斷完善，早期病人明顯增多，為保乳術(shù)創(chuàng)造了條件。2．對乳腺癌的發(fā)病機(jī)理進(jìn)一步了解發(fā)現(xiàn)，乳腺癌和其他癌腫一樣，一旦發(fā)生即屬于全身性疾病，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移不一定按部就班一站一站的轉(zhuǎn)移，而是有可能局部病變很小，就已經(jīng)發(fā)生骨髓的微小轉(zhuǎn)移病灶。這樣，即使做乳腺根治切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，還是免不了轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。3．進(jìn)入21世紀(jì)，在腫瘤治療方面有了很大進(jìn)步，如放療技術(shù)的進(jìn)步，新的抗癌藥物不斷用于臨床，乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療的廣泛應(yīng)用，使保乳術(shù)的療效得到了保證。4．輔助性內(nèi)分泌治療，對ER(雌激素受體)陽性病人，不論年齡、月經(jīng)狀況、腋窩淋巴結(jié)狀況或腫瘤大小，均應(yīng)采用輔助內(nèi)分泌治療。常用藥為三苯氧胺，可長期服用，副作用有陣熱、陰道分泌物增多。5．輔助化療，是乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療的重要組成部分，可以降低復(fù)發(fā)，延長生存期，一般兩種藥以上的聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療，時間以4～6個周期為最佳。6．女性患者對生活質(zhì)量的重視，許多女性病人，尤其是年輕女性、知識女性、白領(lǐng)階層等，希望在提高治愈率的同時保存乳房外形，保留女性特征，避免乳房缺失所帶來的精神創(chuàng)傷。

總之，對乳腺癌的外科治療應(yīng)該因人而宜，不能用一種手術(shù)方式，去治療各種不同分期的乳腺癌。應(yīng)根據(jù)病人的年齡、職業(yè)、病變部位、TNM分期、外科治療水平以及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件來選擇最合理的治療手段。