乳腺癌的診斷、分期和外科治療

有人說，乳腺是催發靈感的金鐘，喚起情愛的銀鈴。豐滿、勻稱、挺拔、潤澤的乳房是女性美的特征。從生理學來說，豐滿聳隆的乳房還是新生命天然合理的液態食糧。因此，乳房又是繁衍后代的生命之泉，是所有母親的自豪。然而疾病是無情的。乳腺癌，這個吞食女性美麗的惡魔，無情地在侵擾著人類。

38歲的黎平，工商碩士，生得天生麗質，楚楚動人。她的酥胸正如古詩中寫的那樣“一團紅玉下鴛幃，睡眼蒙朧酒力微；皓腕高抬身宛轉，消魂雙峰聳羅衣。”然而，天有不測風云。一月前，她沐浴時對豐滿高聳的雙乳搓揉按摩，不經意發現乳房的外側有一花生米大小的腫物，不疼，還可推移。知識女性的警覺讓她第二天就來到腫瘤中心乳腺專科，細心的大夫為她做了乳腺x線、B超和CT掃描，發現乳腺確有一實性腫塊，不能排除乳腺癌。在征得黎女士同意之后，大夫在超聲定位下用細針穿刺活檢，明確了乳腺癌的診斷。根據黎女士的心愿，大夫們反復研究討論認為，黎女士的乳腺癌腫在乳腺的周邊，只有2厘米大小，腋窩淋巴結沒有發現腫大，考慮她又是職業女性，因此為她做了保留乳房的乳腺癌切除手術，術后恢復良好。黎女士正在接受術后其他治療。

記得手術前，黎女士曾經問過我說，她從一些雜志上看到乳腺癌也有臨床分類和分期，她的腫瘤應該是哪一期?我告訴她，乳腺癌有TNM分類及分期，TNM各表示的意思是：

T代表原發腫瘤，T_x表示原發腫瘤未確定，T_o表示原發腫瘤未查出，T_is表示原位癌，T1表示腫瘤最大徑小于等于2厘米，T2表示腫瘤大于2厘米小于5厘米，T3表示腫瘤大于5厘米，T4表示無論腫瘤大小，直接侵犯胸壁，包括肋骨、肋間肌等。

N表示區域淋巴結，N_x表示區域淋巴結無法分析；N_o表示未發現區域淋巴結轉移；N1表示同側腋窩淋巴結轉移，可活動；N2表示同側腋窩淋巴結轉移融合，并與其他組織固定；N3表示同側內乳區淋巴結轉移。

M表示遠處轉移，M_x遠處轉移未確定；M_o表示無遠處轉移；M_l表示有遠處轉移(包括鎖骨上淋巴結轉移)。

具體分期：O期原位癌，未發現區域淋巴結轉移及遠處轉移；I期腫瘤小于2厘米，無區域淋巴結及遠處轉移。Ⅱa期有以下3種情況：一是原發腫瘤未明確，但發現了區域淋巴結轉移；二是腫瘤雖然只有2厘米左右，但是發現了區域淋巴結轉移；三是腫瘤大于2厘米小于5厘米，沒有發現淋巴結及遠處轉移。Ⅱb有以下兩種情況：即一是腫瘤大于2厘米小于5厘米，有區域淋巴結轉移；二是腫瘤大于5厘米。Ⅲa期比較復雜，有以下4種情況：一是未發現原發腫瘤，但同側淋巴結轉移已發生融合固定；二是腫瘤雖然只有2厘米大小，但同側淋巴結轉移已發生融合固定；三是腫瘤在5厘米以內，同側淋巴結轉移發生融合固定；四是腫瘤大于5厘米，同側淋巴結轉移，并且也可以發生融合固定。Ⅲb期腫瘤無論大小，已經侵犯了胸壁，且發生了同側淋巴結轉移。Ⅳ期無論腫瘤大小，均有淋巴結轉移和遠處臟器轉移。講完這些，黎女士明白了她的腫瘤應該是I期。

乳腺癌的治療經歷了100多年的探索，已經從單一的外科切除為主導的階段，進展到以生物學概念為主導，包括外科治療、化療、內分泌和生物靶向治療的階段。就乳腺癌外科治療來講，經過了從19世紀的根治術，20世紀50年代的擴大根治術和改良根治術兩個學派，20世紀80年代出現的保留乳房的乳腺癌切除術，20世紀末出現的前哨淋巴結活檢結果，確定是否行腋窩淋巴結清掃術，等，反反復復4個階段。20世紀80年代之后，乳腺癌的外科治療進入了保乳時代，即保留乳房的手術治療(原發癌局部切除)，尤其是I、Ⅱ期，腫瘤小于3厘米的周圍型乳腺癌，同時腋窩淋巴結沒有發現轉移者，采用此法較多。其依據有以下幾點：1．醫學科普知識的普及，廣大女性對乳腺癌的警覺，診斷手段的不斷提高，尤其是高質量的鉬靶x線攝影及彩色多普勒超聲顯像等臨床檢查手段的不斷完善，早期病人明顯增多，為保乳術創造了條件。2．對乳腺癌的發病機理進一步了解發現，乳腺癌和其他癌腫一樣，一旦發生即屬于全身性疾病，淋巴結的轉移不一定按部就班一站一站的轉移，而是有可能局部病變很小，就已經發生骨髓的微小轉移病灶。這樣，即使做乳腺根治切除+腋窩淋巴結清掃術，還是免不了轉移復發。3．進入21世紀，在腫瘤治療方面有了很大進步，如放療技術的進步，新的抗癌藥物不斷用于臨床，乳腺癌術后內分泌治療的廣泛應用，使保乳術的療效得到了保證。4．輔助性內分泌治療，對ER(雌激素受體)陽性病人，不論年齡、月經狀況、腋窩淋巴結狀況或腫瘤大小，均應采用輔助內分泌治療。常用藥為三苯氧胺，可長期服用，副作用有陣熱、陰道分泌物增多。5．輔助化療，是乳腺癌標準治療的重要組成部分，可以降低復發，延長生存期，一般兩種藥以上的聯合化療優于單藥化療，時間以4～6個周期為最佳。6．女性患者對生活質量的重視，許多女性病人，尤其是年輕女性、知識女性、白領階層等，希望在提高治愈率的同時保存乳房外形，保留女性特征，避免乳房缺失所帶來的精神創傷。

總之，對乳腺癌的外科治療應該因人而宜，不能用一種手術方式，去治療各種不同分期的乳腺癌。應根據病人的年齡、職業、病變部位、TNM分期、外科治療水平以及當地的醫療條件來選擇最合理的治療手段。