令人困擾的關節病

權威調查顯示，全球風濕病患者約2億人，是醫學領域中最龐大的一類疾患。在中國，風濕性關節炎、類風濕性關節炎患者占人口總數的15％，其發病率可達18％，其中有5000萬重病患者。調查顯示，2000年至今，每年的風濕病患者用藥金額都超過了200個億!中國至少有1．5億人受此頑癥折磨，80％未得到有效治療，屢治不愈，病情惡化，被逼向癱瘓的邊緣。

許多因素都會導致關節炎，它們導致的關節損傷也各有不同。根據關節炎的病因、表現，主要有：類風濕性關節炎、風濕性關節炎、骨性關節炎、化膿性關節炎、關節結核、痛風等。我國50歲以上人群中半數患骨關節炎；65歲以上人群中90％的女性和80％的男性患骨關節炎。類風濕性關節炎在我國的患病率為0．34％～0．36％，據介紹，類風濕性關節炎病情嚴重者，壽命約縮短10～15年。

風濕性關節炎是一種與溶血性鏈球菌感染有關的變態反應性疾病，它是風濕熱的主要表現之一，以成人為多見，受累關節以大關節為主。開始侵及下肢關節者占85％，膝和踝關節最為常見，其次為肩、肘和腕，手和足的小關節很少見。

急性風濕性關節炎多數患者有風濕熱，它是風濕病病程中急性發作的活動階段，是一種對咽部A型溶血性鏈球菌感染的變態反應性疾病，是以心臟和關節受累最為顯著的常見的反復發作的急性或慢性全身性結締組織炎癥。臨床上表現為以心肌炎或關節炎為主，可伴有發熱、毒血癥、皮疹、皮下小結、舞蹈病等。發病年齡以青少年、兒童常見，男女均等。

下面重點談一下類風濕性關節炎的診斷及相關的幾種關節病。

一、類風濕性關節炎的診斷

目前本病的診斷主要依據1987年美國風濕病學會提出類風濕性關節炎的分類標準。此標準的敏感性為91％～94％，特異性為88％～89％。類風濕性關節炎分類標準是：

1．晨僵關節及其周圍僵硬感至少持續l小時(病程≥6周)。

2．3個或3個區域以上關節部位的關節炎 醫師觀察到下列1 4個區域(左側或右側的近端指間關節、掌指關節、腕、肘、膝、踝及跖趾關節)中累及3個或3個以上，且同時軟組織腫脹或有積液(病程≥6周)。

3．手關節炎醫師觀察到腕、掌指或近端指間關節(手3區)中，至少有1個關節腫脹或有積液(病程≥6周)。

4．對稱性關節炎醫師觀察到兩側關節同時受累(雙側近端指間關節、掌指關節及跖趾關節受累時不一定絕對對稱)(病程≥6周)。

5．類風濕結節 醫師觀察到骨突部位、伸肌表面或關節周圍有皮下結節。

6．類風濕因子陽性 任何檢測方法證明血清RF含量異常，而該方法在正常人群中的陽性率不超過5％。

7．放射學改變手和腕的后前位X線攝片顯示有骨侵蝕狹窄或有明確的骨質疏松。

診斷為類風濕性關節炎：在上述7項中有4項或以上者。

可能類風濕性關節炎：需有上述項目中的2項，1～5項中至少有1項。其關節癥狀至少必須持續6周。

可疑類風濕性關節炎：需有上述項目中的2項，而且關節癥狀的持續時間應不少于3周。

典型病例診斷并無困難，但目前的分類標準不能滿足早期診斷的要求，故醫生的鑒別判斷仍然重要。難于診斷者是早期、輕型、不典型病例，為進一步明確診斷，進行CT、磁共振、滑液和滑膜等綜合檢查是必要的。

二、多種多樣的關節病

關節炎和關節腫痛并非風濕、類風濕所特有，臨床常見的有下例幾種疾病：

1．骨性關節炎：

(1)為退行性骨關節病，發病年齡多在40歲以上，患病率隨年齡增長而增加，65歲以上幾乎普遍存在。

(2)主要累及膝、脊柱等負重關節，受累關節疼痛、腫脹和積液，疼痛在活動后加重，無游走性疼痛。

(3)血沉正常，類風濕因子陰性或低滴度陽性。

(4)關節X線：可見到關節間隙狹窄、軟骨下骨硬化，關節邊緣呈唇樣骨贅增生或骨疣形成，無骨侵蝕性病變。

(5)手指骨性關節炎更易被誤診為類風濕性關節炎，需引起注意。

2．痛風：慢性痛風性關節炎有時與類風濕性關節炎相混淆。

(1)痛風多見于中老年男性，好發部位為第一跖趾關節，也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等關節。

(2)發作時多急驟起病，數小時內出現紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈。

(3)可反復發作，但發作間歇可完全正常。

(4)有高尿酸血癥，尿酸結晶沉積于關節附近或皮下可形成痛風結節。

(5)關節腔穿刺或結節活檢，可見到針狀尿酸鹽結晶。

3．銀屑病性關節炎：

(1)屬血清陰性關節炎，伴有銀屑病的皮膚表現。

(2)關節病變以手指或足趾遠端關節為主，也可出現關節畸形。

(3)骶髂關節也常受累。

(4)無皮下結節，但血沉加快，類風濕因子陰性。

4．強直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，但外周關節也可累及，尤其是以膝、踝、髖關節為首發癥狀時需與類風濕性關節炎鑒別。但：

(1)強柱以青年男性多見。

(2)主要侵犯骶髂關節及脊柱，如果外周關節受累，多為下肢非對稱性大關節炎，手和足關節極少受累。

(3)常有肌腱端炎。

(4)90％～95％患者HLA—B27陽性。

(5)血清類風濕因子陰性。

(6)骶髂關節與脊柱的X線檢查對診斷有幫助。

5．結締組織病所致的關節炎：例如系統性紅斑狼瘡、干燥綜合癥等，均可有關節癥狀，且部分患者類風濕因子陽性。但他們有相應的特征性臨床表現和自身抗體。X線檢查無關節侵蝕性改變與骨質改變。

6．風濕性關節炎：

(1)多見于兒童及青年，以急性發熱及關節腫痛起病。

(2)主要侵犯四肢大關節，如膝關節、踝關節、腕、肘、肩等關節，關節紅腫熱痛，呈游走性。一處關節炎癥消退，另處關節起病。

(3)關節炎癥消退后不留永久性損害，很少關節畸形。

(4)X線關節攝片骨質無異常，血清類風濕因子陰性，血清抗“O”滴度增高、抗鏈激酶及抗透明質酸酶陽性。

(5)伴有發熱、咽痛、心肌炎、皮下結節、環形紅斑等。

7．感染性關節炎：以單關節起病的類風濕性關節炎有時需與感染性關節炎鑒別。后者有以下特點：

(1)為病原體直接侵犯關節，尤其發生敗血癥時。

(2)在原發感染的基礎上，病人出現寒戰、高熱、受累關節劇烈疼痛、關節腫脹活動障礙。

(3)以下肢負重關節，如髖關節和膝關節發病最多，不對稱，多為單關節炎。

(4)易并發骨膜炎及骨髓炎。

(5)關節腔穿刺液呈化膿性改變。涂片或培養可找到細菌。

正因為病因和表現不同，所以在關節炎治療上也有所區別，如類風濕性關節炎主要用有針對性的消炎鎮痛藥；化膿性關節炎則需要抗菌引流；痛風則以膳食療法為主，輔以糾正代謝療法等。