與戴泵患者談胰島素的選擇

由于胰島素泵日夜不停地向人體內輸注微量胰島素來替代胰島素的基礎分泌，所以不再需要注射中效或長效胰島素。胰島素泵只能采用以下兩種可溶性的胰島素制劑：

（1）短效胰島素（普通胰島素）：如人胰島素、豬胰島素，這兩種胰島素的濃度又可分為U100（即每1毫升含100單位短效胰島素）和U40（即每1毫升含40單位短效胰島素）兩種。

（2）超短效胰島素：是基因工程重組的人胰島素類似物，較短效胰島素起效快，降糖作用強，持續作用時間短，其濃度只有U100一種。

短效胰島素

目前所有的胰島素泵的儲藥器容積均為3毫升，如使用U40的普通胰島素，泵每次只能充注120單位短效胰島素，如果每天胰島素總用量為40單位，那么一個儲藥器內的胰島素只夠用2～3天，但如果每日胰島素總用量為12單位，那么一個儲藥器就可使用9～10天。而U100規格的短效胰島素均為人胰島素，它濃度高，一個儲藥器充滿后可裝300U的短效胰島素，如果一個人每天需要的胰島素總劑量為40單位，那么這一個儲藥器可滿足他6～7天的需要量。所以，采用U100濃度的短效胰島素可以較少更換儲藥器與導管，使患者感覺更方便自由，并且降低了多次更換一次性導管的消耗費用。目前胰島素泵均采用U100高濃度短效胰島素。

由于短效胰島素注射到體內30分鐘后才開始生效，2～4小時達到降糖高峰，并可持續作用6～8小時，故即使使用泵治療，也必須像皮下注射方法一樣于進餐前15～30分鐘通過泵輸注餐前追加量，也就是說在給胰島素泵設置基礎率時必須提前2～3小時設置輸出程序。比如，要想在半夜12：00到凌晨2：00之間降低基礎率（比如減至0.3單位/小時），而晚餐后到夜里12時之前輸出的基礎率是0.5單位/小時的話，那么在泵的基礎率設置時就應當于晚 10：00～12：00這一時段向體內輸出的基礎率就是0.3單位/小時，而這0.3單位/小時要經過2：00后才真正有效地發揮作用，那時正好在晚12：00至凌晨1：00～2:00這一時段減弱了降血糖的作用（從0.5單位/小時降至0.3單位/小時），從而保證這一時段不會發生低血糖，而進餐前之所以要提前15分鐘或30分鐘、甚至1小時輸入餐前追加大劑量，也是因為短效胰島素起效較慢，為了使它高峰時間能與進食后血糖吸收的峰時間一致從而發揮最佳降血糖效應，有時還必須提前30～45分鐘輸注。很多使用泵治療的患者餐后血糖控制不理想常與他們餐前追加量輸注太晚有關。而提前輸注又給經常加餐者帶來不便。此外由于短效胰島素的作用可持續6～8小時，而每小時輸注基礎率的方法使它們的作用在體內常有互相重疊或增強的效果，特別是較大的餐前追加量常與基礎率有明顯重疊降血糖的作用，此作用可持續到進餐后4～6小時，所以使用短效胰島素進行胰島素泵治療，不應要求進餐后2小時血糖降至餐前水平，否則將于進餐后3～4小時出現低血糖，引起血糖的劇烈波動。此外，餐前輸入追加劑量越大，持續降血糖作用越長，降血糖的高峰反而推遲（這是因為劑量越大吸收越慢的緣故），更易出現餐后1～2小時高血糖和餐后3～5小時低血糖的現象。這些都是采用短效胰島素進行泵治療時應特別注意的。

超短效胰島素

——人胰島素類似物

快速起效的人胰島素類似物是超短效胰島素，其商品制劑有諾和銳和優泌樂，是通過基因重組工程人為地改變了人胰島素分子的氨基酸序列后制造出來的，它不是天然的胰島素，所以立體結構不如天然的人胰島素分子穩定，不像人胰島素在溶液中易聚合為大分子的六聚體，它在溶液中易保持單體小分子，所以皮下注射后可以很快地通過血管上的微小孔隙進入血液。與人胰島素（短效胰島素）相比，它注射后5～10分鐘即生效，1～1.5小時達作用高峰，持續降血糖作用卻明顯縮短，僅為3～3.5小時。比如諾和銳，它使血糖降至最低水平僅需65分鐘，而諾和靈R卻需要200分鐘。由于它與短效胰島素有不同的藥代動力學，所以使用它進行胰島素泵治療就與使用短效胰島素有很多的不同之處：

（1）不需餐前提前輸注追加劑量，只要在開始進食時甚至進食后，按動泵的按鈕輸注即可，這就大大方便了泵使用者。特別是在諸如參加宴會、朋友聚餐等不能預料進餐時間的情況下，就特別顯示出這種胰島素的優越性，因為它不需要提前注射，開始進食后再注射都不晚。

（2）有益于泵使用者在不能正常進食時胰島素的輸入。糖尿病患者也會有發熱、腹瀉、胃痛、嘔吐、不想吃飯的時候，當注射短效胰島素治療時，由于必須餐前提前注射，常會發生注射后患者不想吃飯，不吃或少吃的情況，這樣就會導致低血糖，如果減少注射量又可能發生餐后高血糖，所以在上述情況下，使用短效胰島素進行泵治療時比較容易出現血糖波動，患者自己也不易調整胰島素劑量，而采用超短效胰島素就不同了，它不需要提前注射，不想吃飯或吃得很少時完全可等進食后再酌情注射適量的胰島素。

（3）較少發生低血糖，較少血糖波動。由于超短效胰島素持續作用時間顯著縮短，沒有了短效胰島素餐前追加劑量在三餐之間互相重疊加強的作用，較少在體內長期殘留，故較少發生餐后低血糖、半夜低血糖，減少了血糖的波動。

（4）泵使用者將獲得更靈活與更多的進食自由。由于超短效胰島素起效快，峰時間提前，持續作用時間又縮短一半，所以當進食升糖指數高的食物如冰淇淋、水果、甜點等常不會引起血糖急劇升高（但必須追加一定劑量胰島素），而如果泵內輸注的是短效胰島素，吃相同的食物，雖然也可補充少量追加量來控制進食后血糖急劇升高，但因短效胰島素高峰時間晚，持續降糖時間長，在餐后加餐時補充的追加量會與餐前追加量及基礎率重疊，增強了降糖作用，從而導致血糖波動。所以短效胰島素適于進食低糖類高蛋白質飲食，即使加餐也不宜進食甜食；而超短效胰島素適于進食高升糖指數的糖類，不適于進食粗纖維類飲食，對于經常加餐者特別有利。

（5）據報道，超短效胰島素較少增加體重，較少引起過敏反應，對使用人胰島素制劑出現過敏反應的人仍可以使用。

（6）兩種超短效胰島素制劑諾和銳與優泌樂作用不完全一致，諾和銳注射后5～10分鐘起效，高峰降糖時間在注射后52分鐘，持續作用3～3.5小時；而優泌樂10～20分鐘起效，高峰時間在75分鐘（30～90分鐘），持續作用6～8小時。因此使用不同胰島素進行泵治療時用法會有不同，這就要求一定要監測血糖，適當地調整基礎率與餐前追加劑量。

專家簡介

馬學毅，碩士。曾任北京解放軍總醫院第一附屬醫院內分泌科主任、主任醫師、解放軍軍醫進修學院教授、內分泌專業碩士生導師，兼任中華醫學會糖尿病學分會委員，北京分會糖尿病學會副主任委員，北京市糖尿病防治協會副理事長兼秘書長，解放軍醫學會內分泌學會常委，歐洲糖尿病研究學會會員，美國糖尿病協會專家會員，《中國糖尿病雜志》、《感染、炎癥、修復》、《醫學繼續再教育》、《糖尿病之友》、《糖尿病新世界》等雜志編委。現任江蘇省南通瑞慈醫院內分泌科主任。從事糖尿病臨床與基礎研究37年。自1991年在國內臨床最早應用胰島素泵治療糖尿病，已治療各種難治性重脆型糖尿病患者1700余例，具有豐富的胰島素、胰島素泵及糖尿病治療經驗。在國內外雜志發表論文100余篇，專著10部，主編書8部，其中《胰島素泵治療糖尿病》是國內第一本有關胰島素泵治療的科普專著。